La década de los noventa fue un período decisivo para el país y para el panorama de la educación y del sector salud en Colombia. Luego de la muerte del candidato presidencial Luis Carlos Galán, el 18 de agosto de 1989, Cesar Gaviria Trujillo tomaría las riendas de la candidatura y sería elegido Presidente de la República para el período 1990-1994. Su gobierno, siguiendo la tendencia de la situación latinoamericana, adoptó el modelo neoliberal con el cual enfatizó en el traslado de las responsabilidades del Estado al sector privado, tomando como referencia los logros alcanzados por Chile en los ochenta (López, 2003; Velandia, 2014) y puntualizando en medidas como la apertura económica.
La década inició en Colombia en el contexto de la violencia generada por los carteles del narcotráfico, el cumplimiento de los pactos firmados con la guerrilla del M-19 y con la puesta en marcha de la Constitución Política del 1991. Esta última contempló un marco político que incidiría decisivamente en la salud y la educación, estableciendo que la educación «es un derecho de la persona y un servicio público que tiene una función social. El Estado garantiza las libertades de enseñanza, aprendizaje, investigación y cátedra”; que «corresponde al Estado regular y ejercer la suprema inspección y vigilancia de la educación”, y que «se garantiza la autonomía universitaria. Las universidades podrán darse sus directivas y regirse por sus propios estatutos, de acuerdo con la ley (Asamblea Nacional Constituyente, 1991).
En cuanto a la salud, el artículo 49 plantea que:
La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. (Asamblea Nacional Constituyente, 1991)
El marco normativo de la educación se establecería con la Ley 30 de 1992 y la Ley 115 de 1994, en la que se «organiza el servicio público de la educación superior, inherente a la finalidad social del Estado”. Por su parte, el marco normativo de la salud tendría su fundamento en la Ley 100 de 1993. El contexto del momento sostenía que, el Estado proteccionista había fallado (Londoño, 2010), y generó la crisis financiera en el sector salud. De igual forma, los acuerdos económicos internacionales que se daban con la apertura económica, exigían políticas públicas que garantizaran la salud del trabajador, lo que fue una influencia clave para la promulgación de la Ley 100. Asimismo, se criticó el hecho que, los representantes de la sociedad civil, tenían poca experiencia en el tratamiento de esos asunto (Hernández, 2003; Borrero, 2008).
Es necesario aclarar que la Ley 100 de 1993 se refiere a la política pública en salud dirigida al aseguramiento, pero no rige toda la política pública en salud en Colombia. Un aspecto clave a resaltar para este estudio es que la Ley 100 reglamentó la creación de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), las primeras son intermediarias encargadas de administrar el servicio a sus afiliados y las segundas de prestarlos. Las entidades públicas quedarían clasificadas bajo el rótulo de Empresa Social del Estado (ESE), quienes generalmente atienden a los afiliados del régimen subsidiado.
El concepto actual de los académicos sobre los efectos de la Ley 100 es ambiguo, aunque con una amplia tendencia crítica a resaltar sus vacíos. Por un lado, las cifras oficiales resaltan el alcance del 95% de la cobertura de atención en salud (Ministerio de Salud, 2013), pero por otra, la tendencia mayoritaria se encarga se resaltar sus aspectos críticos (Hernández, 2003; Borrero, 2008; Vélez, 2016). Las críticas más frecuentes señalan la mala calidad del servicio, la comercialización del servicio, así como el carácter sistemático de su crisis (28) y afectaciones al contexto laboral del personal de la salud (Acosta et al., 2009; Velandia, 2011).
Sector salud en Santa Marta
La historia del sector salud en Santa Marta se remonta a los años de fundación de la ciudad, con la creación de varios hospitales que compartían las limitaciones de los recursos y generalmente caracterizados por cronistas e historiadores como pobres (Elias, 2006; Elias, 2006; Padilla y Pertuz, 2009). El primero fue el Hospital García de Lerma (1528-1536), pero el hospital con mayor permanencia en el tiempo fue el San Juan de Dios (1746-1992, con un breve cierre en 1856) (Elías, 2006; Padilla y Pertuz, 2009; Ramírez, 2004). Este hospital fue creado por religiosos de la Orden de San Juan de Dios y los médicos Juan de Heredia y Josef Joaquín González (Ramírez, 2004) y tanto en el período colonial como el republicano recibió el respaldo estatal.
El hospital San Juan de Dios se fue cerrando solo por la plaza, empezó con la reforma de la ley 100 y tú sabes que La ley 100 cuando comenzó te decía que el hospital debía de ser auto sostenible, y que le dieron un periodo, como un espacio de tiempo a los hospitales para darle un porcentaje. Antes había un situado fiscal, el situado fiscal era el que mandaba del Gobierno. Papá Gobierno nos mandaba toda la plata y se distribuía. Entonces [con la Ley 100] se les dijo, vamos a hacerlo así, ustedes tienen que ser autosostenibles, el servicio que usted venda tiene que servirle para sostenerlo. Para no quitar de una vez la plata que mandaban el situado fiscal lo que hacían era que iban quitándolo por año; ese año el situado fiscal coloca el 80% y el 20% de producción [del hospital] el siguiente año era el 50% y el 50% y después el 30 y hasta que lo dejaron de dar entonces ya empezaron a aparecer las EPS. (Entrevista Acosta, 2016)
La bibliografía sobre la salud en Santa Marta presenta poca información sobre la labor enfermera, dando protagonismo a la labor médica, sin embargo, algunos comentarios señalan que esta labor en Santa Marta fue encomendada a las monjas de la orden mencionada y que en las últimas décadas se fueron incorporando auxiliares de enfermería y enfermeras, generalmente formadas en universidades de la región, principalmente Barranquilla y Cartagena.
En el año 1992 se crea el Hospital Central Julio Méndez Barreneche, con muchas expectativas al ser considerado un proyecto con el cual se buscaba satisfacer las necesidades de atención en salud de las poblaciones de la región (por lo menos La Guajira, Cesar y Magdalena), sin embargo, por motivos de crisis financiera cerraría sus puertas en el año 2004. Su crisis se deriva de los malos manejos de los recursos, pero también de la desventaja en la que los colocó la Ley 100. Si bien este hospital nació bajo la idea de Empresa Social del Estado, la implementación de la ley 100 y la cobertura del aseguramiento del régimen subsidiado (a través del Sisben) fue muy demorada, obligando al hospital a prestar servicios a personas que no tenían capacidad de pago. De igual forma, la demora en las transferencias terminó por ampliar la crisis.
Estas transiciones afectaron las condiciones laborales del personal de la salud. El cierre del San Juan de Dios se hizo pensando en la apertura del Hospital Central, pero este último demoró más de lo esperado en su construcción y apertura. En términos generales sería un traslado de un lugar otro, pero no todo el personal de la salud fue cobijado con el cambio. Para el caso de enfermería, antes de la Ley 100,
Teníamos contrato a término indefinido, entonces hubo personas que no tenían nombramiento, sino que tenían otro tipo de vínculo, pasaron allá [al Hospital Central] pero no con las mismas garantías que pasamos nosotros, ellos pasaron como trabajadores del hospital y nosotros como trabajadores del Estado, entonces si había diferencia, de media prima a mitad de año y a final de año una, teníamos recargos nocturnos, nos daban de vacaciones, a nosotros no nos daban los 15 días que les daban a los otros, si no teníamos 15 días extra, teníamos garantía de una prima especial y todo eso daba una cantidad. Cuando yo tenía el año pasé a la parte administrativa, de un año en diciembre podías tener pon tu en el [año] 92 o 96 yo podía llegar a recibir […], una buena época, una bonanza impresionante. Eso obviamente fue quebrando la salud, pero no la quebraba el hecho que nos pagaran eso, quebraba por que las EPS no le pagaban al hospital, que era una IPS del Estado y las EPS no respondían porque había mucho intermediario. (Entrevista Acosta, 2016)
En el año 2006, el Centro de Rehabilitación y Diagnóstico Fernando Troconis, edificio que inicialmente estaba ubicado al lado del Hospital Central, poco a poco fue tomando la infraestructura del clausurado Hospital Central, para consolidarse como el Hospital Universitario Fernando Troconis, el cual permanece vigente hasta la fecha, aunque aún no cuenta con servicio de urgencias.
El sector privado tuvo un cambio drástico a partir de la Ley 100. Antes existían pocas clínicas, como El Prado, La Milagrosa y Mar Caribe, entre otras, que constituían, junto al Hospital y puestos de salud, la referencia del sector salud en la ciudad y el escenario de desempeño laboral de egresados de enfermería. Sin embargo, luego de la Ley 100 el incremento sería sustantivo. En el artículo de Elías (2006), en el cual realiza un análisis al comportamiento de las empresas del sector salud entre 1990-2005, da cuenta del incremento de las empresas privadas en el sector, y encuentra coincidencias con el cierre del Hospital San Juan de Dios (1992) o Julio Méndez Barreneche (2004), evidenciando que dicho cierre inspiró la apertura de empresas de salud, por parte de trabajadores que no quedaron satisfechos con los respectivos cierres.
De igual forma, este análisis muestra las deficiencias del sector salud, relacionadas con la corta duración de esas empresas y la cobertura local a la que siempre aspiran. En cuanto a los gerentes, encuentra profesionales de la salud, generalmente médicos, con estudios de posgrados en el nivel especialización, de arraigo regional, pero con poca formación en el área de gerencia, además con miedos de asumir riesgos en la inversión y tecnificación (Elías, 2008).
La relación entre salud y educación es compleja y bidireccional, ya que ambos son componentes fundamentales para el desarrollo integral de los individuos y las comunidades:
- Educación para la Salud:
- La educación desempeña un papel crucial en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. La alfabetización en salud permite que las personas tomen decisiones informadas sobre su bienestar, adopten estilos de vida saludables y comprendan la importancia de la prevención y el acceso a la atención médica.
- Determinantes Sociales de la Salud:
- La educación es uno de los determinantes sociales de la salud, lo que significa que tiene un impacto significativo en la salud de las personas. Niveles más altos de educación suelen estar asociados con mejores resultados de salud, mayor esperanza de vida y menor riesgo de enfermedades crónicas.
- Acceso a Oportunidades:
- La educación abre puertas a oportunidades de empleo y desarrollo económico. Un mayor acceso a la educación puede mejorar la posición socioeconómica de las personas, lo que, a su vez, está vinculado a mejores condiciones de salud y acceso a recursos.
- Promoción de Hábitos Saludables:
- La educación proporciona la base para comprender la importancia de los hábitos saludables, como la nutrición adecuada, la actividad física regular y la gestión del estrés. Los programas educativos pueden fomentar la adopción de comportamientos saludables desde una edad temprana.
- Ambientes Educativos Saludables:
- Los entornos educativos pueden influir en la salud física y mental de los estudiantes. Un ambiente educativo saludable incluye la promoción de la actividad física, la alimentación balanceada, la salud mental y medidas de seguridad.
- Alfabetización en Salud Mental:
- La educación desempeña un papel vital en la reducción del estigma asociado con la salud mental. La alfabetización en salud mental en entornos educativos puede fomentar la comprensión, la empatía y el acceso a servicios de salud mental.
- Educación Sexual y Reproductiva:
- La educación sexual y reproductiva es fundamental para la toma de decisiones informadas y la promoción de la salud sexual. Los programas educativos pueden abordar temas como la planificación familiar, la prevención de enfermedades de transmisión sexual y el consentimiento.
- Desafíos de Salud en Entornos Educativos:
- A su vez, los desafíos de salud pueden afectar la participación y el rendimiento académico. Problemas de salud como enfermedades crónicas, discapacidades y problemas de salud mental pueden requerir apoyo específico en entornos educativos.