Entendemos por “cuidados básicos de Enfermería” o “plan de cuidados integral de Enfermería” las medidas y actuaciones que realiza el profesional de Enfermería encaminadas a resolver los problemas y necesidades que la enfermedad ha producido en el paciente, tanto en su aspecto físico como mental.
Decimos que son cuidados básicos porque atienden a necesidades básicas del paciente. Y decimos que es un plan integral porque atiende a necesidades de la persona de modo global; es decir, a necesidades referidas tanto a aspectos físicos como psicológicos.
En condiciones normales, las necesidades descritas están satisfechas por la persona cuando se tiene conocimiento, fuerza y voluntad para cubrirlas. Cuando algo de esto falla y surgen problemas de salud, una o más de estas necesidades no se satisfacen. Es entonces cuando el personal de enfermería tiene que ayudar a la persona para que pueda cubrirlas..13
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El Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método por el que se aplican los sistemas teóricos de la Enfermería a la práctica real. Proporciona la base para cubrir las necesidades individualizadas del paciente y su familia.
Está organizado en 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
→ Valoración.
Es un proceso de recogida de datos para analizar el estado de salud del paciente, así como los problemas y necesidades que presenta. La fuente de estos datos será la entrevista con el paciente y familiares, la exploración minuciosa al enfermo (recogida de constantes vitales, etc…) y el resultado de pruebas de laboratorio.
Para facilitar esta tarea se puede seguir un orden de preguntas o valoración que pueden ser la pirámide de necesidades; o bien algún otro elaborado por el propio personal de enfermería. En todos los casos, debe contemplar la valoración de todas las necesidades fundamentales.
La entrevista con el paciente debe incluir:
• Identificación: nombre, edad, dirección número de la seguridad social y todos aquellos datos personales considerados relevantes.
• Antecedentes personales o enfermedades que padece, así como intervenciones quirúrgicas previas.
• Historia clínica: se pide al paciente que describa el proceso responsable de su ingreso hospitalario, cuándo empezaron los síntomas y cómo han evolucionado hasta el día de hoy.
• Medicación actual y alergias a medicamentos.
• Otras consideraciones: ocupación, pasatiempos, salud emocional y psicológica, incapacidad si la tuviera, prótesis, presencia de ostomías…, etc.
• La exploración será global; es decir, de los pies a la cabeza. Se empezará anotando el aspecto general del paciente: si parece sano, bien nutrido, si presenta obesidad o extrema delgadez, etc. A continuación, se anotan constantes vitales y, luego, se inicia el análisis sistemático del organismo para ir anotando datos que sirvan para elaborar diagnósticos de enfermería. Para ello, se seguirá la siguiente secuencia:
1. Cabeza y cuello:
Se examina en busca de lesiones cutáneas, color de piel y escleróticas, distensión de venas del cuello, aspecto de la boca y color de los labios.
2. Sistema neurológico:
Se valora el nivel de conciencia y orientación, tamaño de las pupilas, fuerza y sensibilidad en extremidades.
3. Extremidades y piel:
Se buscarán variaciones de color, temperatura, presencia de heridas o úlceras, existencia de varices y pulsos periféricos.
4. Aparato respiratorio:
Se determina la frecuencia respiratoria del paciente, si tiene dificultad respiratoria, tos o expectoración.
5. Sistema cardiovascular:
Se valora la regularidad del latido cardíaco y se palpa pulso radial o central.
6. Abdomen:
Se busca herniación abdominal, se auscultan los ruidos intestinales y se pregunta al paciente por su hábito intestinal. Se palpa el abdomen para ver si es blando y depresible.
7. Genitourinario:
Se observan el aspecto y olor de la orina y se pregunta por la existencia de síndrome miccional; también se considera el aspecto de los genitales. Los resultados de las pruebas de laboratorio se anotarán y valorarán, ya que servirán de ayuda para establecer el diagnóstico correcto. Aunque son un pilar muy importante en el abordaje y estudio de un paciente, NUNCA deben sustituir a una buena historia clínica y una exploración completa.
Tenemos que observar, tocar y escuchar al paciente, acercarnos a él, a sus temores, miedos y dolencias ya que, en muchas ocasiones, esto nos aportará más información que múltiples pruebas de laboratorio.
→ Diagnóstico.
Se analizan e interpretan de forma crítica los datos obtenidos durante la fase anterior (entrevista clínica, exploración y datos de laboratorio). Se detectan las necesidades, problemas y preocupaciones del enfermo y se extraen conclusiones. A partir de aquí, se diseña un plan de cuidados que se ejecuta y evalúa posteriormente.
→ Planificación.
Se desarrollan estrategias para corregir los problemas identificados en el diagnóstico de enfermería y se plantean objetivos; es decir, elaboramos el plan de cuidados integral.
→ Ejecución.
Consiste en poner en práctica el plan de actuación diseñado y transmitirlo a todos los que participan en la atención al paciente.
→ Evaluación.
Es un proceso continuo que determina la medida en que se van consiguiendo los objetivos de la atención. Con la evaluación pretendemos valorar los progresos del paciente. El adecuado conocimiento de las necesidades humanas es la base para la elaboración de un Plan de Cuidados Básicos de Enfermería que ofrezca una atención integral al enfermo.
Este proceso es tarea propia del Diplomado Universitario en Enfermería (DUE), que es el encargado de llevarlo a cabo. Sin embargo, el personal auxiliar debe estar familiarizado con estas técnicas y contribuir, en la medida de sus posibilidades, al desarrollo satisfactorio de este plan de cuidados.
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1. Evaluación
Objetivo: Recoger información completa sobre el estado de salud del paciente para identificar necesidades, problemas y recursos.
Pasos:
- Recopilación de Datos: Incluye información subjetiva (lo que el paciente reporta) y objetiva (observaciones y mediciones del profesional de enfermería).
- Historia Clínica: Revisar antecedentes médicos, historial de enfermedades, tratamientos previos y familiares.
- Valoración Física: Realizar un examen físico completo del paciente.
- Evaluación Psicosocial: Considerar el estado emocional, social y psicológico del paciente.
Herramientas:
- Entrevistas: Conversaciones con el paciente y/o familiares.
- Escalas y Cuestionarios: Evaluaciones estandarizadas para medir aspectos específicos de la salud.
2. Diagnóstico de Enfermería
Objetivo: Identificar los problemas de salud y las necesidades del paciente basándose en los datos recopilados.
Pasos:
- Análisis de Datos: Interpretar los datos obtenidos durante la evaluación para identificar problemas y necesidades.
- Formulación de Diagnósticos: Utilizar la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) u otros sistemas de clasificación para formular diagnósticos de enfermería.
Ejemplos:
- Diagnóstico de Enfermería: «Riesgo de infección relacionado con un sistema inmunológico comprometido.»
- Problemas: «Dolor abdominal relacionado con inflamación.»
3. Planificación
Objetivo: Establecer objetivos y metas para abordar los diagnósticos de enfermería y diseñar intervenciones adecuadas.
Pasos:
- Establecimiento de Objetivos: Definir metas específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con un tiempo definido (SMART).
- Plan de Intervenciones: Determinar las acciones que se llevarán a cabo para lograr los objetivos. Incluir tanto intervenciones independientes como colaborativas.
Ejemplos:
- Objetivo a Corto Plazo: «El paciente reportará una reducción del dolor en un 50% en 24 horas.»
- Intervención: «Administrar analgésicos según lo prescrito y evaluar el nivel de dolor cada 4 horas.»
4. Implementación
Objetivo: Llevar a cabo las intervenciones planificadas y coordinar el cuidado del paciente.
Pasos:
- Ejecución de Intervenciones: Realizar las acciones establecidas en el plan de cuidados.
- Documentación: Registrar todas las intervenciones realizadas, la respuesta del paciente y cualquier cambio en el estado de salud.
Ejemplos:
- Intervención: «Enseñar al paciente sobre técnicas de manejo del dolor y técnicas de respiración para la relajación.»
- Coordinación: Trabajar con otros profesionales de salud para asegurar una atención integral.
5. Evaluación
Objetivo: Revisar y evaluar la efectividad del plan de cuidados y hacer ajustes según sea necesario.
Pasos:
- Revisión de Resultados: Comparar los resultados obtenidos con los objetivos establecidos.
- Modificación del Plan: Ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente y cualquier cambio en su condición.
- Retroalimentación: Incluir al paciente y a la familia en la evaluación para obtener su perspectiva sobre los cuidados recibidos.
Ejemplos:
- Evaluación: «El paciente ha reportado una disminución del dolor del 50% y muestra signos de mejoría en la movilidad.»
- Ajuste del Plan: «Modificar el plan de manejo del dolor para incluir técnicas adicionales de manejo no farmacológico.»
6. Educación y Apoyo al Paciente
Objetivo: Brindar al paciente y su familia la información y el apoyo necesarios para que participen activamente en su propio cuidado.
Pasos:
- Educación del Paciente: Proporcionar información sobre la enfermedad, el tratamiento y los cuidados necesarios.
- Apoyo Psicosocial: Ofrecer apoyo emocional y psicosocial para ayudar al paciente a enfrentar la enfermedad y los tratamientos.
Ejemplos:
- Educación: «Enseñar al paciente cómo usar correctamente los dispositivos médicos en casa.»
- Apoyo: «Facilitar el acceso a servicios de apoyo psicológico y grupos de apoyo para pacientes.»