Los cambios en el sector salud se han dado principalmente por las reformas en la legislación en salud y la creación o transformación de las entidades de salud. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), son unos de los escenarios clave para la formación y el desempeño del profesional de enfermería, por lo tanto, todo lo que suceda allí, es un factor que los determina. Al realizar la revisión documental de diversas fuentes sobre la creación y algunos antecedentes de estas instituciones de los sectores público y privado del municipio de Bucaramanga, lugar sede del Programa de Enfermería de la Universidad Cooperativa de Colombia, se hallaron los datos que se muestran a continuación.
La primera institución en Bucaramanga que prestó servicios de salud fue el Hospital San Juan de Dios (1850); y 99 años después, abrió sus puertas la Clínica Bucaramanga (1949), entidad privada. El Hospital San Juan de Dios fue reemplazado por el Hospital Ramón González Valencia, que prestó sus servicios desde 1973 hasta su liquidación en el año 2005, para dar paso al Hospital Universitario de Santander; actualmente es la Empresa Social del Estado (ESE) más importante del nororiente colombiano (24).
En 1953 abrió sus puertas la primera institución de salud mental en Bucaramanga, el Hospital Psiquiátrico San Camilo, que sigue funcionando hasta la fecha como una ESE. En la década de los años ochenta fueron creadas otras dos instituciones de salud mental, pero del sector privado, la Clínica San Pablo (1981) y la Clínica Psiquiátrica ISNOR (1987) (Díaz, Lizarazo y Orduz, 2016).
Se crearon posteriormente dos IPS privadas: la Clínica Materno Infantil San Luis (1983) y la Clínica Chicamocha (1983). La primera de ellas, lleva ya 33 años brindando cuidado al binomio madre e hijo, y la segunda, absorbió a la antigua Clínica Metropolitana (Díaz, Lizarazo y Orduz, 2016)
Al final de la década de los años noventa se creó el Instituto de Salud de Bucaramanga (ISABU), que cuenta con diferentes centros de salud que garantizan el acceso a la población urbana y rural del municipio. En 1998 el Isabu abrió las puertas del Hospital Local del Norte para atender situaciones de mayor complejidad y prestar los servicios de urgencias, hospitalización y cirugía a la población de las Comunas 1 y 2 de Bucaramanga.
Otra institución que ha sido importante para la atención en salud en el sector público, en el municipio de Bucaramanga, ha sido el Instituto de Seguros Sociales, el cual fue creado en el año de 1988, posteriormente, fue vendido el 15 de septiembre del año 2008, y asumió la denominación de: Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga, pero como entidad privada (Díaz, Lizarazo y Orduz, 2016).
Se puede observar que en la época de creación (1993) del Programa de Enfermería de la UCC, hasta su puesta en marcha en 1997, existía un número considerable de instituciones prestadoras de servicios de salud, que ofrecían un escenario potencial para las prácticas formativas del ámbito clínico, así como para la vinculación laboral.
Por otra parte, como ya se mencionó, los cambios en la legislación en salud también son un factor que es importante considerar en esta revisión histórica del Programa de Enfermería, pues se reconoce las políticas como un marco de orientación para la actuación profesional.
Uno de los cambios que ha sido determinante en el sector salud, fue la promulgación de la Ley 100 de 1993, que se convirtió en el punto de partida para las subsiguientes reformas del Sistema General de Seguridad Social Integral. La Ley 100 resolvió la necesidad de los colombianos de tener un sistema de salud por derecho y no bajo un esquema de beneficencia pública a la población sin capacidad de pago, como se venía manejando. Esta política propuso tres acciones importantes: a) garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.; b) garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los términos de la presente ley; c) garantizar que toda la población acceda al sistema de seguridad, pensiones y prestaciones sociales (Congreso de la República de Colombia, 1993).
Posteriormente, se formularon otros actos administrativos para reglamentar la Ley 100 de 1993, como son el Decreto 1890 de 1995, el Decreto 1601 de 1996 y el Decreto 0692 de 1994, entre otros. Luego, en los años 2007 y 2011, se llevaron a cabo modificaciones y reformas importantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), mediante la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011; la primera, tiene como objeto: realizar ajustes al SGSSS, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios; con este fin se planteó hacer reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización y mejoramiento en la prestación de servicios de salud; fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de, inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud. Mientras que la Ley 1438 tiene como objeto: fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia de atención primaria permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyentes y equitativos.
Las reformas al sector salud han motivado una importante movilización de los medios masivos de comunicación; por ejemplo, al revisar la información de la Hemeroteca Virtual Colombiana (Marulanda, s.f.), en el periódico El Tiempo, durante el período comprendido entre 1993 y 2003, se emitieron veinticinco noticias relevantes sobre las reformas del sistema de salud colombiano. Estas trataron principalmente sobre el incumplimiento del objetivo primordial de la Ley 100 de 1993, el cubrimiento total de la población colombiana mediante los regímenes contributivo y subsidiado; así como la opinión por parte de la comunidad, donde aseguraban que esta ley era una de las mejores y más ambiciosas del país. También, durante dicho período, no solo se emitieron criticas relacionadas con la reforma de esta ley, sino que se publicaron sugerencias sobre la importancia de contemplar en esta reforma, la solución al colapso de la red pública hospitalaria, el deterioro de la salud pública; así como sobre las desviaciones y las perversiones del sistema operativo de aseguramiento, para así poder lograr un buen funcionamiento del sistema de salud.
No cabe duda que, en el año 1993, la noticia más destacada en salud fue la que anunció que la historia de la seguridad social en Colombia se dividía en dos, tras la creación de la Ley 100, haciendo énfasis en que no era seguro que esta funcionara como se pretendía ni que empezara a dar los resultados que se esperaban. En 1998, se notificó sobre la escasa información para asimilar el nuevo esquema de la seguridad social y la falta de capacitación del personal vinculado a hospitales y clínicas.
Al inicio del presente siglo, en el año 2001 se emitieron en el periódico El Tiempo, cuatro noticias, tres hacían referencia a clínicas, hospitales y otras IPS, que corrían el riesgo de desaparecer por el atraso en el pago de las cuentas por atención a los afiliados. Otra noticia, comunicaba sobre la corrupción y la negligencia a las que se ha venido sometiendo el régimen subsidiado lo que lleva a la posibilidad de liquidar este modelo o pensar en alternativas para fortalecer los organismos de control.
En el año 2005 tras la opinión del procurador del momento, Edgardo Maya, se afirmó que el Estado no podía seguir en el plan de deshacerse de la salud pública. Para el año 2009, se mencionó abiertamente sobre el problema de la salud y la manera en que afecta a todos los colombianos, por lo que se expresó que la reforma era urgente debido a que cuando se expidió la Ley 100 de 1993, se proyectaba una estructura laboral y una economía del trabajo muy diferentes a las del momento. Finalmente, con la noticia «la salud de los pobres, al borde de entrar en coma” se mostró como cerca de 1,5 millones de colombianos de escasos recursos, cobijados por el régimen subsidiado de salud, resultaban damnificados si las EPS que los cobijaban salían del mercado.
Tres años después de la publicación de la Ley 100 de 1993, la prensa informó que las administradoras de salud o Empresas Promotoras de Salud (EPS) entraban al polémico escenario de la reforma a la Ley de Seguridad Social, por lo que se sentían amenazadas e inconformes por el desarrollo de dicha ley. En el año 1999, con la publicación de tres noticias, El Tiempo dio a conocer el estado de las EPS y los hospitales del país; allí se informaba a los colombianos que noventa de los más grandes hospitales del país iniciarían una restructuración o tendrían que ser liquidados, dentro de estos se encontraba el Hospital Ramón González Valencia de Bucaramanga. Por otra parte, el Ministerio de Salud anunciaba que las EPS y ARS deberían desarrollar acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades.
En el año 2000 el ministro de Hacienda, Juan Camilo Restrepo, afirmó que los hospitales tienen que ser más eficientes, menos burocráticos y prestar un mejor servicio para no agotar los recursos. Otra noticia publicada comunicó que a las EPS no se les debía permitir construir clínicas o comprar hospitales porque desplazarían al sector público de la prestación de los servicios de salud y se rompería el equilibrio del sistema. Durante los años 2002 y 2003 se emitieron dos noticias, la primera hacía referencia a las apreciaciones en torno a quién es el más idóneo para dirigir un hospital, y la segunda, aclaraba que con la restructuración de los hospitales públicos tendrían salud subsidiada para otros cinco millones de colombianos.
Desde 1993 hasta el año 2013 se publicaron seis noticias, esta vez con la participación y opinión de los trabajadores de la salud, quienes también se vieron afectados con la reestructuración del sistema de salud. En dicha oportunidad se informó que el personal protestaba y realizaba cese de sus actividades al no estar de acuerdo con diferentes reformas del sistema de salud, se dio a conocer que a nivel nacional se exigía la nivelación de salarios de los médicos de las instituciones del país.
Con relación a la enfermería, se comunicó que el Estado había realizado críticas sobre los planes de estudios de dicha profesión y exigía que todos los programas se rigieran por el plan de estudio de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (Acofaen); así como también se explicó sobre las diferencias de las capacidades de un auxiliar de enfermería y un enfermero, con el fin de evitar la confusión de roles.
Como se puede apreciar, las reformas en la legislación se han dado a través de diversos actos administrativos, de los cuales muchos de ellos se han orientado a la organización y el funcionamiento del sistema de salud; no obstante, se observa que la legislación sobre el talento humano en salud no ha sido tan amplia, pero ha tocado aspectos claves para su desempeño.
También se puede observar que en la época de creación del Programa de Enfermería de la UCC en 1993, hasta su puesta en marcha en 1997, fue cuando sucedieron cambios trascendentales en el SGSSS; situación que indudablemente ha influido en los procesos formativos y en la vinculación y desempeño laboral de los profesionales de la enfermería; aunque en la investigación realizada sobre el programa de Bucaramanga, no se halló información sobre este aspecto en particular.