La Tensión Arterial

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Métodos De Medición De La Presión Arterial

Las técnicas de determinación de la presión arterial se dividen en dos grupos fundamentales:

  • Indirectas: mediante dispositivos con manguito de Riva-Rocci.
  • Directas: mediante cateterismo arterial y transducción de presiones, o mediante radiotelemetría.

Estos métodos se diferencian en casi todas sus características, especialmente en cuanto a los procesos físicos que se monitorizan y el nivel de invasividad de su aplicación, por tanto, existe una variabilidad importante de los datos.

 

Métodos directos

A pesar de ser los métodos más fiables y precisos, en la práctica diaria de hospitalización no está tan extendido su uso, bien por la necesidad de tener al paciente bajo sedación o anestesia, o bien por el equipamiento que conllevan. Sí que es más común su utilización en anestesia o en investigación médica. Sin embargo, en pacientes críticos, son los métodos más recomendables por su mayor fiabilidad.

Entre los métodos directos, el cateterismo intraarterial con transducción y representación continua de la presión arterial es el método más aceptado para la monitorización de la presión arterial, y se considera el método de referencia con el que comparar la fiabilidad de los monitores de medición no invasiva, pudiendo dar idea de la contractilidad miocárdica, mostrar las repercusiones hemodinámicas de una arritmia o de hipovolemia.

Este método presenta varias desventajas, tales como el riesgo de trombosis, embolización, hemorragias o infección. También requiere un gran cuidado por parte del personal auxiliar, ya que el equipo electrónico es relativamente caro y requiere de un mantenimiento minucioso. Su viabilidad en el animal despierto es muy reducida. Además, si el paciente hospitalizado no está tranquilo, su fiabilidad se reduce.

Otro método directo es la radiotelemetría, mediante la cual se inserta un dispositivo bajo anestesia que puede dejarse instalado, aportando datos durante semanas en el animal consciente, y sin tener que ser manipulado por el operador, lo cual aumenta la fiabilidad de los datos obtenidos.

Los tubos de presión se unen a un sistema de transducción, que consiste en un manómetro electromecánico de contenido líquido que presenta varias llaves de cierre para lavar el catéter e impedir la formación de trombos. Estos tubos deben ser lo más cortos y lo menos distensibles posibles ya que se puede alterar la medida. El mismo efecto se produciría si existiesen burbujas de aire en el interior de los tubos, por lo que deben ser correctamente purgados.

Muchos sistemas incorporan un mecanismo automático para la perfusión lenta y continua de suero salino heparinizado y una válvula de resorte que permite el lavado periódico a alta presión para aclarar la vía después de obtener una muestra de sangre.

Una Calibración y una Amortiguación incorrectas son responsables de una gran proporción de los errores de la monitorización directa de la presión arterial. El valor basal del circuito eléctrico del transductor puede alterarse tras diversas mediciones, lo cual requiere comprobaciones y reajustes a cero periódicos.

Es importante una correcta colocación del transductor al nivel de la aurícula derecha del paciente para una correcta interpretación de los datos de la presión arterial. El punto de referencia cero para el transductor corresponde a la punta de la llave de cierre, que se ajusta a la presión atmosférica durante la calibración a cero. La presión arterial invasiva se considera como el método de medida más exacto.

 

Métodos indirectos

Existen diversas formas no invasivas de medición de la presión arterial, poco empleadas en medicina veterinaria, tales como el servopletismomanómetro o el pletismógrafo, otro tipo de dispositivo capaz de proporcionar información continua no invasiva sobre la presión o tonometría arteriales. Emplea un manguito braquial de tamaño estándar que se infla a una presión baja y constante. Se obtiene información sobre distensión arterial que refleja la presión arterial. La valoración sobre la exactitud y características de respuesta de estos monitores ha sido diversa y en general ha indicado, en el mejor de los casos, una comparación global aceptable con la transducción directa de la presión.

En la medicina veterinaria, los métodos indirectos de determinación de la presión arterial se basan en el esfigmomanómetro de Riva-Rocci. Dicho dispositivo se utiliza inflando un manguito neumático que rodea una arteria periférica hasta ocluir el flujo sanguíneo, para percibir luego una secuencia de cambios físicos que se producen en la arteria o alrededor de ella a medida que se libera la presión aplicada.

Los métodos más empleados para detectar y medir estos cambios son el oscilométrico y el ecográfico mediante el método Doppler. Cabe destacar que con ninguno de los dos métodos se pueden realizar mediciones instantáneas ni mediciones de forma continua, ya que precisan de 20 a 30 segundos para realizar cada medición.

 

Los lugares elegidos para colocar el manguito son:

  • La cola, es el sensor situado sobre la arteria coccígea.
  • La extremidad posterior, con el sensor sobre la arteria tibial exterior.
  • La extremidad anterior, sobre la arteria cubital.

También se describen posicionamientos sobre las arterias metatarsiana, metacarpiana, mediana y dorsopedal. El más recomendable en un animal despierto parece ser la cola. No obstante, durante la anestesia se prefiere el empleo de una extremidad y no de la cola, ya que, en cualquier estado de descenso del gasto cardiaco, el descenso de flujo sería más acusado en la cola que en las extremidades.

La Electrocardiografía

La electrocardiografía consiste en el registro y estudio de la actividad eléctrica generada por el corazón a través de la colocación de cuatro electrodos cutáneos que transmiten la información eléctrica hasta el electrocardiógrafo generando un registro digital o bien imprimiendo el electrocardiograma en papel (García, 2008). En condiciones normales, esta actividad eléctrica está perfectamente organizada y se transmite siguiendo unas determinadas vías de conducción. La secuencia eléctrica que genera cada latido cardíaco empieza en el nodo sinusal a nivel de la aurícula derecha y recorre toda la superficie atrial a través de las vías de conducción interauriculares e intermodales provocando su despolarización, la contracción de las aurículas y generando la onda P del electrocardiograma (ECG). El impulso viaja hasta el nodo aurículo-ventricular y de allí hacia el haz de His, las ramas fasciculares derecha e izquierda, las fibras de Purkinje y las células miocárdicas de los ventrículos despolarizando los ventrículos y generando el complejo QRS del ECG y la consiguiente contracción ventricular. La onda T del ECG corresponde a la repolarización ventricular de tal forma que el corazón vuelve a su estado inicial y se prepara para la siguiente contracción.

En la siguiente imagen se muestra un trazado electrocardiográfico normal de un perro. Sensibilidad 1 cm = 1 mV. Velocidad del papel 50 mm/seg.

  • Onda P: corresponde a la contracción o despolarización auricular. Las ondas P pueden ser positivas, negativas o bifásicas, en función del eje.  Complejo QRS: corresponde a la contracción o despolarización ventricular.
  • La onda Q es la primera desviación negativa.
  • La onda R es la primera desviación positiva.
  • La onda S es la desviación negativa que sigue a la onda R.
  • Onda T: representa la relajación o repolarización ventricular. Las ondas T pueden ser positivas, negativas o bifásicas. Cada complejo QRS debe estar seguido por una onda T.

 

Derivación

El sistema de derivaciones nos permite ver el corazón desde distintos ángulos. Cada uno de dichos ángulos se denomina derivación. Las diferentes derivaciones pueden compararse a radiografías tomadas desde distintos ángulos, como las radiografías torácicas laterales y dorsoventrales que se realizan para valorar las cámaras cardíacas.

Cada derivación tiene un polo positivo y uno negativo relacionados con la piel, que pueden utilizarse para medir la propagación de la actividad eléctrica por el corazón.

  • Desviación superior en el electrocardiograma: se produce cuando los impulsos eléctricos viajan a través de un electrodo positivo.
  • Desviación inferior en el electrocardiograma: se produce cuando los impulsos eléctricos viajan a través de un electrodo negativo.
  • Línea plana (línea isoeléctrica): se produce cuando no hay propagación eléctrica por el corazón, o si las fuerzas eléctricas son iguales.

Para determinar el eje eléctrico principal (sirve para conocer el tamaño de las cámaras cardíacas) hay que realizar las tres derivaciones bipolares estándar, así como las tres derivaciones unipolares aumentadas de las extremidades.

  • Derivación I: brazo derecho (-) comparado con el brazo izquierdo (+).
  • Derivación II: brazo derecho (-) comparado con la pierna izquierda (+).
  • Derivación III: brazo izquierdo (-) comparado con la pierna izquierda (+).
  • aVR: brazo derecho (+) comparado con el punto medio entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda (-).
  • aVL: brazo izquierdo (+) comparado con el punto medio entre el brazo derecho y la pierna izquierda (-).
  • aVF: pierna izquierda (+) comparada con el punto medio entre el brazo izquierdo y brazo derecho (-).

 

Un aspecto positivo a tener en cuenta es que sólo necesitamos la derivación II para valorar las arritmias.

Indicaciones clínicas del ECG

Las principales indicaciones clínicas del ECG consisten en:

  • Diagnóstico diferencial de las distintas arritmias auscultadas.
  • Intentar identificar una posible causa de síncope.
  • Controlar la efectividad de los fármacos administrados al paciente.

Hay que realizar un electrocardiograma siempre que se sospeche de una patología cardíaca o cardiopulmonar y además en otros casos como por ejemplo:

  • En exámenes prequirúrgicos: un electrocardiograma puede ayudar a evidenciar enfermedades que no están diagnosticadas y que pueden influir en la elección de una anestesia u otra y de otros parámetros para realzar la cirugía.
  • En exámenes de salud: el electrocardiograma puede formar parte de la batería de pruebas que se hacen en un chequeo preventivo.
  • En anestesia: la realización de electrocardiogramas seriados o continuos es muy útil en el transcurso de la cirugía.

En hospitalización: la utilización de monitores en hospitalización puede ser muy útil en animales con determinadas patologías.

En otras patologías: no sólo en las cardiorrespiratorias, sino también en otras muchas patologías se pueden producir problemas cardíacos secundarios. En piómetras, insuficiencias renales, obstrucciones urinarias, gastroenteritis, cuerpos extraños, síndrome de Cushing, dilataciones gástricas, hemangiosarcomas, linfomas, hipotiroidismo, etc.

 

Realización del electrocardiograma

El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón detectada a través de una serie de electrodos colocados en la superficie corporal.

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso es el siguiente:

  • Electrocardiógrafo.
  • Electrodos
  • Material conductor: alcohol/agua jabonosa/pasta conductora.
  • Papel milimetrado.
  • Gasas o pañuelos de papel.
  • Sábana o toalla.
  • Bolígrafo.
  • Camilla
  • Maquinilla de rasurar desechable.

 

Antes de realizar el electrocardiograma debemos asegurarnos, además, de que conocemos el equipo electrocardiográfico y su funcionamiento. Para hacer un electrocardiograma es importante realizar la técnica siempre de la misma manera. Para empezar, hay que retirar collares, chapas y cualquier otro elemento que pueda producir interferencias. La colocación del animal es de suma importancia, y será manteniéndolo tumbado sobre el lado derecho y con las patas extendidas perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo. Hay que intentar que se encuentre lo más relajado posible e intentar evitar el uso de tranquilizantes pues podrían alterar los resultados. Si la función respiratoria está comprometida lo colocaremos apoyado sobre el esternón.

Los electrodos se colocan en las cuatro extremidades, sobre axilas e inglés, que habremos afeitado previamente. Usaremos alcohol o un gel electroconductor para que el contacto con la piel sea el mejor posible. Para saber dónde colocar cada electrodo seguiremos las indicaciones. Cada uno tendrá un color y estarán escritas las iniciales de las extremidades (normalmente en inglés) donde deben ser posicionados.

  • Electrodo amarillo: extremidad anterior izquierda.
  • Electrodo rojo: extremidad anterior derecha.
  • Electrodo verde: extremidad posterior izquierda.
  • Electrodo negro: extremidad posterior derecha.

La primera variable que debe ser ajustada en el electrocardiógrafo es la sensibilidad. La mayoría de las máquinas tienen varias opciones para este ajuste, con el selector en posición de sensibilidad estándar señalando al 1 obtendremos al presionar el botón de prueba del milivoltaje una deflexión de 1 cm en el papel. Esa deflexión puede ser cambiada a 0,5 cm ó 2,0 cm simplemente cambiando el selector de sensibilidad.

La sensibilidad estándar de 1mV=1cm es apropiada para la mayoría de los electrocardiogramas. Cuando con el ajuste estándar el trazado de las deflexiones desborda los márgenes del papel la sensibilidad debe reducirse a la mitad de modo que sea 1 mV=0,5cm. Si las ondas P no son visibles (lo cual es un problema común en gatos) la sensibilidad debería ser doblada quedando 1mV=2,0cm.

La mayoría de los electrocardiogramas en perros y gatos es realizada a la velocidad estándar de 50 mm/seg. El botón de selección de la velocidad de papel generalmente ofrece dos opciones: 50 mm/seg. ó 25 mm/seg. En general cuanto más rápida sea la frecuencia cardiaca esperada mayor debe ser la velocidad de papel a escoger. Cuando el electrocardiograma se registra a la velocidad de papel de 50 mm/seg., cada pequeña cuadricula (1 mm) sobre el eje horizontal representa 0,02 segundos. De esta manera al medir el ancho (número de cuadriculas) de cada porción del complejo P-QRS-T y multiplicando por 0,02 podremos determinar la duración en segundos de la actividad eléctrica de cualquier onda o intervalo (a 25 mm/seg. cada cuadricula representa 0,04 segundos).

En la parte superior del papel electrocardiográfico se observan unas marcas verticales que aparecen cada cierto espacio, que son muy útiles para ayudarnos a calcular la frecuencia cardiaca (marcas señaladas con una flecha vertical en las figuras 8 y 9. A una velocidad de papel de 50 mm/seg. el tiempo de intervalo entre dos de estas marcas es de 1,5 segundos (a 25 mm/seg. es de 3 segundos).

 

Enlace: https://youtu.be/DHk0iSIaAd8. Video ecg

Enlace: https://youtu.be/k7ykJKcqxlU. Video ecg. Muy Interesante

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