Antes de entrar a describir la práctica de enfermería que en Santa Marta desarrollan los egresados de la Universidad Cooperativa, es necesario definir algunos aspectos a los que se refiere este concepto. En el área de las ciencias sociales, el concepto de práctica social o cultural, ha venido ganando un amplio espacio entre los recursos teórico- conceptuales con los que se ha intentado entender el quehacer humano. Su intención es resaltar el carácter histórico y construido del hacer y significado de las actividades humanas. Por lo tanto, se refiere al quehacer diario y consistente, que a través de los años permite la consolidación de tendencias y patrones en el comportamiento y del sentido de los actos que realizan los seres humanos la palabra práctica es frecuente en el discurso enfermero. Es común encontrar expresiones como práctica clínica, práctica basada en la evidencia, y asociaciones con elementos más precisos como la práctica en cuidados intensivos. Sin embargo, generalmente los análisis se limitan a resaltar el ejercicio de la profesión, muchas veces limitado a labores técnicas, abordados desde enfoques muy específicos o a problemáticas generales que no permiten la interpretación de las tendencias generales de la labor intelectual de una profesión como la enfermería. Este aparte intenta mostrar que, considerando que parte del problema está en la fundamentación conceptual, la categoría de práctica cultural puede proporcionar las herramientas para comprender las tendencias de la enfermería en la ciudad de Santa Marta, abordándola desde las múltiples facetas que en las que se desarrolla la profesión del cuidado.
Lo anterior no quiere decir que no existan propuestas. Castrillón (2014), por ejemplo, considera la práctica de enfermería como objeto de estudio, para lo cual propone «vincular el análisis con los principales sectores y procesos que inciden en la determinación de las características, significados y funciones” de la enfermería. Sin apartarse de este enfoque, este trabajo aborda la profesión como práctica cultural, es decir, como el conjunto de acciones cotidianas, constituidas como tal a través del tiempo, por una serie de acciones que le han conferido el sentido y que en el caso de la enfermería están vinculados con el cuidado de los seres humanos.
Para Escobar (1999), las prácticas culturales se desarrollan en el marco de relaciones de poder, afirmación que resulta vital para entender la forma en que la práctica de la enfermería se ha articulado con los sectores y procesos, sobre todo cuando se observa en una profesión mayoritariamente femenina, la invisibilidad en el registro histórico samario, la subordinación al oficio médico y el valor superfluo que se le da al cuidado, por debajo de la curación (generalmente atribuida al médico). De esta manera, la práctica cultural enfermera, en sintonía con el enfoque de la historia social que persigue este trabajo, indaga sobre la manera en que ha venido siendo el oficio del cuidado, a partir de acciones y representaciones.
Con el concepto de práctica cultural de enfermería, se busca incorporar esta reflexión en el marco de la propuesta realizada por De Sousa Santos, a partir de lo que él ha denominado la epistemología del Sur. Esta postura propone «la búsqueda de conocimientos y criterios de validez del conocimiento que otorguen visibilidad y credibilidad a la prácticas cognitivas […] de grupos victimizados y oprimidos” (De Sousa, 2013). De esta manera, se busca hallar en la articulación de la enfermería con las ciencias sociales, alternativas que permitan comprender las condiciones de desarrollo del quehacer enfermero en la ciudad y el país, y sobre todo, procurar un esfuerzo por abandonar la estructura jerárquica en la que se presenta el conocimiento de esta disciplina, en términos del establecimiento de un protagonismo histórico del centro, con relación a las propuestas de la periferia que, pese a las desigualdades regionales, se esfuerza por expandir los propósitos de la ciencia del cuidado.
Abordar el cuidado como práctica cultural significa que debe ser concebido como un continuum, pero aterrizado al período profesional y más exactamente al caso de la labor de los egresados de la Facultad de Enfermería en la ciudad de Santa Marta. Aunque el tiempo es relativamente poco en la ciudad (dieciocho años desde el egreso de la primera cohorte), tampoco hay que desligarlo del desarrollo histórico de la profesión, pero sí reconocer que constituye una variación en términos de las posibilidades de realización que le han permitido las condiciones nacionales y locales, pero, sobre todo, de las estrategias de los profesionales para lograr alcanzar los propósitos establecidos por la profesión que practican a diario.
Como se ha indicado antes, Santa Marta es una ciudad histórica, pero pequeña, con pocas repercusiones en la representación de la nación, incluida la historia de la enfermería. El panorama de la educación superior no es diferente. Si bien el arraigo y la identidad local son amplios, los samarios no son ajenos a las disparidades regionales, incluidas las instituciones de las ciudades con mayor desarrollo económico. Estos aspectos, aunque no se hable sobre ellos, están presentes en muchas de las decisiones profesionales, por ejemplo,
Cuando me gradué mi primer pensamiento era, no sé un carajo, me voy a ir a trabajar, van a haber egresadas de… de la del Norte y me van a volver ropa de trabajo, ese era mi mayor temor, que yo sentía que no sabía nada y cuándo nos reuníamos con todas las compañeras, todas pensaban lo mismo, no sabemos nada, nos van a volver ropa de trabajo. (Entrevista González, 2016)
Uno sale como si uno no supiera nada, bueno y ahora me toca el rural y pareciera que uno no supiera nada, y el rural me salió en enero del 2006, inicié en enero inmediatamente. (Entrevista Molina, 2016)
Las limitaciones de las primeras cohortes, marcadas por el poco contacto con experiencias de formación de otras instituciones, alimentó la incertidumbre sobre su proceso. Sin embargo, poco a poco, la experiencia laboral va permitiendo establecer la medida de la experiencia formativa, tanto por la capacidad de resolución de las situaciones presentadas en el entorno de trabajo, como por la comparación con el desempeño con egresados de otras instituciones.
Las expectativas de la entrevistada que contó el relato anterior se fueron disipando a medida que cumplía con las actividades del servicio, dejando al día los pendientes que se encontraban en el momento; luego de eso comenta que:
Cuando llegaba el día 1 del mes yo ya tenía estadísticas listas y se las entregaba el 2 para que las aprobara el capitán que era el jefe directo y la mandara a Bogotá, entonces mi trabajo fue bueno, tuve felicitaciones y todo en la hoja de vida. Los policías tienen en cuenta eso, las felicitaciones en la hoja de vida, tenía tres felicitaciones por la jornada esa y otra que no me acuerdo, como tres felicitaciones, me fue bien.
Se me perdió el miedo yo vine e hice el rural con dos egresadas de (…) entonces estaba Deisi que era como la más sabida, decía, pero es que esto se hace así, yo le contestaba es que esto se hace así por esto y lo otro; y en el momento que vi a una de ellas, una enfermera que no era capaz de colocar una inyección porque se privaba, yo dije, ¡no yo estoy reina aquí! (Entrevista González, 2016)
Los entrevistados comparten que el entorno laboral de la salud y la enfermería ha sido competitivo, principalmente entre las mujeres. Existen varios elementos que son decisivos en la práctica asistencial, que en muchas ocasiones se constituyen en pruebas para el recién egresado. La primera de ellas es la relación con las auxiliares. En ocasiones cuando la auxiliar tiene años de trabajo y la enfermera es joven o recién egresada, se generan conflictos en los cuales la auxiliar trata de «poner a prueba las habilidades de la [o el] jefe” del servicio de enfermería. No siempre ocurre, depende de la actitud de la enfermera y de la manera en que pueda sortear, a través de una comunicación efectiva las situaciones que se presenten.
La ventaja era que yo era del mismo pueblo, me conocía la gente, siempre escuchaba que las enfermeras viejas, de esas auxiliares viejas, se la montaban, que ellos no se iban a dejar mandar por un enfermero nuevo, entonces yo llegué con mi estrategia, que yo iba a aprender de ellas y que algún conocimiento que yo tuviera yo se los iba a enseñar a ellas, pero que la práctica la tenían ellas y que yo me iba apoyar en ellas. En ese sentido y parece que en ese sentido yo rompí el esquema con ellas, y ellas fueron uña y mugre conmigo, con ellas nunca tuve problemas, yo era el enfermero de todo, manejaba promoción y prevención, el enfermero de urgencias, el enfermero de los traslados, el enfermero de los comités, era el enfermero de vigilancia, era de todo. (Entrevista Molina, 2016)
Otra de las situaciones que se presentan ocasionalmente tiene que ver con las diferencias regionales del país. Una situación muy común en los egresados es que sus primeros trabajos los han realizado en otras ciudades, muchas de ellas en zonas rurales alejadas, que les han dado la oportunidad de adquirir su primera experiencia. En las ciudades grandes, como Bogotá y Medellín el egresado se debe enfrentar, además de lo antes descrito, a los prejuicios regionales.
En Itagüí comencé en urgencias, me fue muy bien, lo tremendo de tú llegar a una cultura diferente, porque nosotros los costeños tenemos una famita en el interior del país, y siempre lo miraban a uno así… Porque mis compañeros de trabajo todos eran egresados de la Udea, de la Universidad de Antioquia, otros de la Bolivariana, entonces lo miraban a uno así. que uno venía de la Universidad Cooperativa de Colombia y como la sede que había allá, que está en Envigado era técnico, entonces ellos me decían ¿y la Universidad Cooperativa si forma profesionales? [Yo les respondía] Si, las otras sedes sí, que aquí no lo tenga es diferente; y como llegué un 12 de diciembre, de salida me clavaron de noche el 24 de diciembre y el 25; hice 2 noches continuas. Ni pa’ decir no, [porque] era el nuevo. 31 y primero fue mi primera experiencia yo un 31 [de diciembre] en la noche, en un hospital.
Era para aprovecharse de que era nuevo y que los demás descansaran, y no me iba a poner pesao en ese sentido, porque imagínate. (Entrevista Molina, 2016)
Entre los elementos que influyeron en el contexto de la práctica de enfermería fue la violencia. Las primeras cohortes se enfrentaron continuamente al hecho de que, ya sea su asignación de rural o en las primeras opciones laborales, se presentaron en zonas con grupos al margen de la ley, tanto guerrilleros como paramilitares. En algunos casos, los familiares prohibieron que cumplieran con uno y otro, pero en otros casos, tuvieron que desarrollar la labor de enfermería en medio de la zozobra de la llegada de los grupos insurgentes e incluso, de enfrentamientos, desplazamientos, en los cuales les correspondió el cuidado de algunos heridos víctimas y victimarios.
Mi mamá me decía, qué iba hacer yo por allá, entonces mi mamá me bloquea una cosa, pero yo no le tengo miedo a las cosas peligrosas, yo digo que lo que le va a pasar a uno le va a pasar en cualquier lado. Me acuerdo que el primer día que me iban a llevar, no pudimos ir porque había no sé qué bloqueo por la guerrilla o los paracos y entonces yo no fui, y mi mamá como yo vea que tú te levantes te jodo. Y yo me acuerdo que yo me levanté y me arreglé, pero me llamaron por teléfono y me dijeron que no, que ese día no iba. Mi mamá creyó que yo había hecho caso a lo que ella dijo y yo al otro día me cambié tempranito me arreglé que cuando mi mamá se quiso asomar yo ya me había montado en el carro y me había ido, cuando yo regreso como a las 6 de la tarde mi mamá me echo cantaleta que no sé qué buscando un peligro y yo no le hice caso si no que todo los días me vestía tempranito sin que se diera cuenta y cuando ella ya se asomaba ya yo me había ido, así estuve trabajando todo el tiempo con cantaleta. (Entrevista Padilla, 2016)
En Arauca están necesitando enfermera, cuando estoy en Arauca hice el proceso y como a los 15 días me fui para Arauca y la jefe de recurso humano, me dijo que si no tenía otra compañera dije que sí y Betty se fue conmigo, primero me fui yo y después se fue Betty. Cuando terminé me vine, dure allá 6 meses porque es zona roja, estando allá me cogió una toma guerrillera y ya después me vine, termine mi rural me dieron mi certificación y me vine. Duré como tres meses desempleada. (Entrevista Martínez, 2015)
Otro de los elementos del contexto del sector salud que incide en la práctica de enfermería en la ciudad es el «favor político”. Aunque se presenta en otros sectores como la educación, la salud parece estar marcada por esta dinámica. Generalmente se presenta de la siguiente forma: cuando una persona del área de la salud se encuentra buscando trabajo, presenta su hoja de vida en las diferentes vacantes que encuentra, sin embargo, sus posibilidades de contratación dependerán de la persona que la respalde o como se dice popularmente «la palanca” con la que cuente. Esta se consigue en varios niveles y de acuerdo al puesto al que aspire y quienes las otorgan son aquellos que hacen parte de un equipo de campaña de algún candidato a la Alcaldía, Gobernación, Asamblea o Consejo. Hace parte de los que se suele denominar «la maquinaria política”.
Los niveles de participación del favor político varían. En años anteriores a la ley 100, cuando las vacantes o plazas eran de planta, los requerimientos incluían hacer campaña a algún candidato y la recolección de firmas de los posibles votantes. Sin embargo, con la diversificación del panorama laboral actual del sector, los favores se reducen al parentesco o amistad que tengan con el candidato o algún miembro del equipo de campaña, en lo que suele denominarse el «compadrazgo”. Generalmente, la vinculación basada en este tipo de situaciones es temporal, porque depende del período de gobierno de la persona que esté ocupando los cargos públicos.
Si bien el favor político es común, esto no quiere decir que profesionales de la salud no logren obtener trabajos por sus propios méritos. Incluso muchas personas, a pesar de la dinámica mencionada, logran mantenerse en los trabajos, «demostrando que son necesarios para que las cosas sigan funcionando”. Con la ampliación del sector salud, esta situación cambió un poco, debido al incremento en la demanda laboral de profesionales de enfermería.
Con la implementación de la Ley 100, el sector salud cambió gradualmente. El incremento de las IPS en la ciudad, que coincidió con los cierres de los Hospitales San Juan de Dios y Julio Méndez Barreneche (32), significó también un cambio en la situación laboral del personal de la salud. Los puestos de planta, así como los contratos laborales a largo plazo desaparecieron, siendo reemplazados por la modalidad de Orden de Prestación de Servicios (OPS). Esto generó la percepción de inestabilidad laboral en los trabajadores, quienes cada seis meses o cada año debían renovar su OPS. Asimismo, vino acompañado de la disminución en los salarios, lo que obligó a algunas personas a asumir una doble jornada.
En el sector privado, sobre todo las IPS de orden nacional, iniciaron con un panorama atractivo para los trabajadores, los cuales incluían el reconocimiento salarial obligatorio, prestaciones, apoyo en el desarrollo de estudios, bonos y reconocimientos adicionales, sin embargo, con el paso del tiempo, las medidas institucionales empezaron a ser estrictas, a realizar recortes y eliminar la flexibilidad que en ocasiones permitía la realización de estudios o el doble vínculo laboral. Todo esto influyó para que el sector de la enfermería viera como opción laboral el área educativa y administrativa, porque representaba todo lo negado en el sector asistencial.
Una de mis fortalezas era que tenía mucha destreza en la parte asistencial, desafortunadamente ahora en día ya no la pongo en práctica, tengo once años trabajando en la parte administrativa porque la salud es muy mal paga, me entiendes, lo que se puede ganar uno como enfermera asistencial así tengas especialidad en cuidado crítico. Yo decidí la parte administrativa, pero me gustaba enfocarme mucho en la parte de siquiatría y la ejercí en el hospital. (Entrevista Martínez, 2015)
En su tesis doctoral de Ciencias Gerenciales, Pérez (2016) realiza un análisis de los principales elementos que influyen en la gestión de la ergonomía preventiva de las empresas del sector salud en Santa Marta y presenta elementos similares a los mencionados. En una de sus conclusiones sostiene que estos elementos son: los mecanismos de selección e ingreso, el diseño del puesto de trabajo o condiciones físicas, condiciones del entorno laboral, la gestión de la salud y seguridad del trabajador, clima organizacional, mecanismos de afrontamiento a las condiciones laborales. La autora considera que estos elementos influyen en la salud física y mental de los trabajadores, constituyéndose en factores determinantes del entorno laboral, lo cual es respaldado por otros trabajos (Ferrel, 2013; Ferrel, 2010; González et ai.,2015; Garrido, etal, 2016).
Los elementos mencionados que son presentados aquí como parte del contexto laboral samario de los últimos 20 años, definen el marco de referencia para el desarrollo de la enfermería en la ciudad. En ese sentido, son factores que determinan las posibilidades de realización de la profesión, desde los principios, enfoques y propósitos que el mundo académico y la normatividad (ley 266) ha establecido para ello, y que son elementos vitales para la compresión de lo que ha sido el cuidado en la ciudad.
Es, en otras palabras, un ejercicio de contraste sobre cómo lo que dice la teoría enfermera, o el «ideal” de esta profesión, encuentra afinidad frente a lo que constituye la realidad samaria en su práctica y representación cultural. Es preguntarse sobre las posibilidades de desarrollo del cuidado humanizado, coherente con la cultura, espiritual, basado en el entorno, entre otros, bajo la coyuntura que ofrece las condiciones laborales y de la práctica enfermera en Santa Marta. Asimismo, este ejercicio busca explorar las diferencias existentes entre la teoría y el mundo empírico, con el fin de señalar algunos indicios que permitan estrategias para su mejoramiento.
Uno de los pilares de la práctica de la enfermería está relacionada con la labor clínica o asistencial-. Para muchos enfermeros y enfermeras en la ciudad, gran parte de su práctica depende de lo que se realice en el contexto clínico. Algunos se refieren y puntualizan en los procedimientos que le competen al personal de enfermería, pero otros aclaran que, si bien es parte de su función, no debe verse como algo limitado a eso, sino que tales procedimientos se realizan en relación a la estrategia de cuidado dirigida al paciente. En palabras de una entrevistada, «la enfermera no está únicamente para inyectar o canalizar, como muchos creen, lo hace como parte de la estrategia de cuidado que se estableció para el paciente”.
Así como otros aspectos descritos, la práctica clínica tuvo variaciones en el tiempo. Existe una diferencia en el trabajo de las egresadas de las primeras cohortes, la mayoría de ellas con más de 35 años en la actualidad, con las egresadas más recientes. Las primeras, si bien reconocen que muchos procedimientos se han mecanizado por el hábito, no limitan su oficio a ello, sino que son enfáticas con la necesidad de establecer un trato con el paciente, tener contacto con él, aprenderse el nombre, estar al tanto de su situación y su vida. Por su parte, la nueva generación omite esos detalles y sostiene que ya no hay tiempo para eso y que el contacto con el paciente es limitado, así que, en términos generales, el cuidado muchas veces se limita en administrar todo lo necesario para cumplir con su proceso de atención en salud. Generando que, en ocasiones, el contacto con el paciente disminuya y el trato con el paciente lo efectúe la auxiliar, cuyas competencias no están orientadas por el soporte de la ciencia del cuidado.
Una de las diferencias entre la teoría y su aplicación es que las condiciones reales de existencia, no se presentan como aparece en los libros. En la realidad clínica de la ciudad se puede encontrar que, los protocolos no se conocen, no se implementan o no existen y si se crean tienen poca adherencia. El PAE no tiene uso y reconocimiento en las instituciones de salud y algunos procedimientos no se pueden implementar eficazmente por la ausencia de implementos. En las IPS públicas, las condiciones asépticas no son las mejores y en ocasiones, el paciente o la misma auxiliar debe comprar algunos implementos.
Uno que está en la parte asistencial, se han visto muchos casos que ya la EPS no te quiere cotizar nada; es más, el paciente cuando está hospitalizado, muchas veces los medicamentos le toca comprarlos al paciente porque no hay, por la crisis y le toca a la familiar comprar el medicamento, cuando estaba en […] en 2013 y pasé acá he notado mucho eso le toca a uno trabajar prácticamente con las uñas y en infraestructura también, trabajamos con calor, para poder trabajar bien necesitas también trabajar cómodo, nos toca llevar abanicos, yo pienso que tanto en infraestructura física como la parte de medicamentos y no solamente [la IPS donde trabajo] si no todas las instituciones, no tenemos materiales, no tenemos alcohol, no tenemos algodón no tenemos gaza, no tenemos tapa boca, nos toca a nosotros comprarlo, estamos sufriendo la crisis. (Entrevista Morelo, 2016)
Ante la escasez de recursos y en general las dificultades de prestación del servicio y la labor enfermera en condiciones óptimas, en la práctica clínica se desarrollan estrategias alternas, fundamentadas en la solidaridad y en la necesidad de efectuar los procedimientos necesarios para el paciente. Es frecuente referirse al trabajo en el sector como algo que «se hace con las uñas” y para lo que «hay que tener maña”, queriendo indicar con estos términos el trabajo en las condiciones mínimas y adaptando las situaciones a las posibilidades que les presenta el entorno.
De acuerdo a lo anterior, se identificaron las siguientes prácticas culturales relacionadas con el cuidado de enfermería: la primera de ellas está relacionada con el eclecticismo. Se refiere a una práctica que se fundamenta en elementos conceptuales tomados de una variedad de modelos y teorías de enfermería, adaptados a las condiciones locales con fines pragmáticos. Se ha desarrollado como parte de la estrategia que permite articular el marco epistémico y normativo de la profesión, con las posibilidades que le brinda el ámbito laboral de la ciudad. En este sentido, frente a la dificultad de implementar teorías, realizar diagnósticos enfermeros estandarizados o efectuar el PAE, así como seleccionar enfoques (humanizados, coherentes con la cultura, espirituales) la práctica de enfermería toma los elementos necesarios para alcanzar los logros trazados.
La segunda se refiere a la versatilidad. Resulta difícil asociar la práctica de enfermería a un servicio predilecto de los egresados. De igual forma, el panorama laboral no se los permite, debido a los constantes cambios, rotación de personal e inestabilidad laboral. Esto ha llevado a que la generación de egresados más reciente haya tenido que adaptarse a las condiciones que ofrece cada servicio de enfermería, a pesar del buen desempeño que pueda estar llevando en alguno de ellos. Sin embargo, sigue existiendo preferencia por algunos servicios, siendo psiquiatría el menos apetecido.
Algo similar sucede en términos del lugar de trabajo. En ocasiones el egresado se ve obligado a buscar su primera experiencia laboral es zonas alejadas de la ciudad y la región. Sin embargo, ante la primera oportunidad laboral en la ciudad o el departamento decide regresar. Lo mismo sucede en la ciudad cuando las condiciones laborales no son favorables (generalmente pagos atrasados y mal ambiente de trabajo). Todo esto contribuye a la versatilidad como estrategia de adaptación al entorno laboral local, y, por lo tanto, a la práctica de la profesión en la que sus representantes desarrollan actitudes y conocimientos sobre cada una de sus especialidades. Incluso, como se mostrará es el aparte de las representaciones, esta versatilidad es marcadora del estatus profesional.
Otra práctica consiste en habituar el cuidado. Se refiere a la manera en que las actividades y procedimientos del área asistencial son asumidos como hábito, a partir de los recursos nemotécnicos y mecánicos corporeizados. Dicho de otra forma, se trata que el cuerpo memorice los procedimientos y actividades cotidianas de la labor de la enfermería asistencial. Esta práctica es la más habitual y está muy cercana a la concepción que tienen muchas profesionales de lo que significa la enfermería, la cual, sin las demás, las ubica en la peligrosa línea del oficio técnico, muy lejos de la labor intelectual que define un profesional.
La quinta práctica es la de la significación, la cual será tratada junto con los aspectos generales de la enfermería en el siguiente aparte. Sin embargo, es necesario resaltar que esta práctica articula las anteriores, porque consiste en construir el sentido de la profesión. Determinar qué es la profesión para quienes la practican y cuáles son sus propósitos y alcances. De este sentido construido, va a depender el desarrollo de las estrategias y prácticas eclécticas, versátiles y habituadas que constituyen el quehacer de la enfermería de los egresados de la Facultad de Enfermería.
Es necesario resaltar que las prácticas no se limitan a las anteriormente descritas, estas son solo las que para este trabajo constituyen los puntos de articulación entre la enfermería ideal y la que se desarrolla en la ciudad. A esto podría agregarse el análisis del alcance del objeto, principios, propósitos y ámbito de la profesión establecido en la normatividad colombiana (Ley 266 de 1996). Pero lo anteriormente descrito ofrece un marco general para que el lector pueda valorar las posibilidades de cumplimiento en la ciudad. Por otro lado, la descripción de estas prácticas ha permitido identificar algunos elementos ausentes del desarrollo profesional, por lo que es necesario resaltar la ausencia de agremiación y movilización, y en general, de una práctica política enfermera.