CAPITULO 7 Cuidados básicos en el sueño y el descanso

Introducción

Dormir es una necesidad básica de los seres humanos. El sueño nocturno y los pe­queños descansos diurnos permiten a las personas recuperar sus energías. Cuando dormimos no somos conscientes del mundo que nos rodea, pero durante este pe­riodo de tiempo ocurren gran cantidad de procesos fisiológicos que son esenciales para mantenernos saludables.

En las personas que padecen un proceso de enfermedad, la necesidad de descanso y sueño aumenta ya que implica un gasto extra de energía. Además, el ritmo de trabajo de los hospitales y sus condiciones ambientales (ruido, iluminación, tem­peratura, etc.) dificultan el descanso de los pacientes.

Los objetivos de este tema son definir el sueño y descanso, como parte fundamen­tal de los cuidados de enfermería, conocer los factores que afectan al adecuado descanso de los pacientes, describir los métodos de valoración del sueño y estable­cer los cuidados de enfermería para asegurar un adecuado descanso.

1. Descanso y sueño. Conceptos

El descanso y el sueño son esenciales para la salud y básicos para la calidad de vida. Sin sueño ni descanso nuestra capacidad de concentración y de participar en las actividades cotidianas disminuye, a la vez que aumenta la irritabilidad. A con­tinuación definiremos estos conceptos.

1.1 El descanso

El diccionario de la Real Academia Española define descansar como «cesar en el tra­bajo, reparar las fuerzas con la quietud» o «tener algún alivio en las preocupaciones». Descansar supone disminuir la actividad física y mental, que permite a las personas prepararse para continuar con sus actividades cotidianas, pero para descansar se re­quiere tranquilidad y silencio que permitan liberar la ansiedad y relajar el cuerpo.

Descansar puede implicar el sueño, o no. Cada persona tiene una necesidad de des­canso y hábitos para descansar, otorgándole un significado diferente. A pesar de ello, existen seis situaciones que la mayoría de personas asocian a un inadecuado descanso y que los profesionales de enfermería deben tener en cuenta:

a) Pierden el control de la situación.

b) Se sienten rechazadas.

c) No entienden lo que está pasando.

d) Presentan molestias e irritaciones.

e) Se sienten dependientes para realizar actividades básicas.

f) Se sienten inseguras. No saben si recibirán ayuda cuando la necesiten.

1.2 El sueño

El sueño puede considerarse un proceso universal (común en todas las personas) que conlleva una alteración de la conciencia y del estado funcional (disminución de la actividad física), que ocurre de forma cíclica (se repite periódicamente) y es reversible (ante estímulos externos o al finalizar el proceso).

1.2.1 Funciones del sueño

La Sociedad Española de Medicina Oral del Sueño afirma en su página web que en la actualidad no puede afirmarse cuál es la finalidad fisiológica del sueño, aunque existen varias teorías al respecto:

a) Conservación de la energía: durante el sueño disminuye la actividad física y, por tanto, el consumo de O₂ y nutrientes, lo que permite que el organismo recupere sus reservas de energía, como un mecanismo de homeostasis simi­lar a la hibernación.

b) Función reparadora: la falta de sueño produce irritabilidad, disminución del rendimiento intelectual, problemas de memoria y agotamiento. Los que apo­ya esta teoría, afirman que el sueño sirve para restablecer la actividad física y cerebral del organismo.

c) Función de protección: Desde un punto de vista preventivo, se podría decir que el sueño permite al organismo prepararse para la actividad física y men­tal en el siguiente ciclo de vigilia. Esta teoría está ligada a la anterior, aunque con otro punto de vista.

d) Consolidación de la memoria: durante la fase rem del sueño, se ha detectado una mayor actividad cerebral en las áreas de la memoria y las emociones.

1.2.2 Fases del sueño

Los ritmos circadianos de nuestro organismo son los que determinan el ciclo vigi­lia-sueño, a través la interacción de diferentes sistemas neuroquímicos del snc y la producción y liberación de hormonas, afectando a diferentes aparatos y sistemas de nuestro organismo. A su vez, el sueño consta de dos etapas:

a) Sueño no REM (NREM): Es lo que se conoce como sueño reparador y está di­vidido en cuatro etapas progresivas, desde que estamos despiertos hasta el sueño profundo.

1. FASE I y II: la persona empieza a adormilarse y alcanza un sueño ligero. Las dos etapas suelen durar alrededor de 30 minutos y es fácil despertar a la persona con estímulos externos.

2. FASE III y IV: las funciones vitales empiezan a disminuir y aumenta el nivel de relajación muscular hasta llegar al sueño más profundo. Estas dos eta­pas suele durar entre 30 y 60 minutos.

b) Sueño REM (Rapid Eye Movement): Durante esta fase la persona continua profundamente dormida, aunque el cerebro permanece activo durante unos 10-20 minutos. En ella, se produce una pérdida del tono muscular, movi­mientos rápidos de los ojos, cambios en la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

Estas etapas siguen un patrón cíclico, con una duración entre 70 y 110 minutos, de modo que en un periodo de 7-8 horas de descanso, se repiten entre 4 y 6 veces. El sueño suele interrumpirse tras la fase rem, y en caso de no sea así, el ciclo debe volver a empezar desde la primera fase nrem, dificultando que el sueño cumpla con sus funciones (figura 15).

Figura 15. Etapas del sueño. Fuente: Elaboración propia

1.2.3 Factores que afectan la calidad del sueño

Las necesidades de sueño varían en cada persona en función de diferentes factores como la edad, las condiciones ambientales o las rutinas de trabajo. En general po­demos clasificar estos factores como:

1. Factores psicológicos: la ansiedad, la depresión o el estrés alteran la libera­ción de hormonas como la adrenalina y provocan alteraciones de las fases rem y nrem.

2. Factores socioculturales: los estilos de vida, la alimentación, el consumo de determinadas sustancias como alcohol o tabaco, o los ritmos de trabajo (tra­bajo a turnos, periodos de exámenes, etc.) producen alteraciones del ciclo vigilia-sueño, afectando a la calidad del sueño.

3. Factores ambientales: ventilación, iluminación, olores, ruido, tener o no compañero o el tipo de cama son factores que pueden afectar a la calidad del sueño.

4. Factores biofisiológicos: las necesidades de sueño varían en función de de­terminados factores como la edad (tabla 8), y se pueden verse alterados por otros como realizar ejercicio físico, la alimentación, el estado de salud (do­lor crónico), presencia de terminadas patologías (enfermedad respiratoria, úlcera gástrica, etc.) o el consumo de medicamentos (diuréticos, antidepre­sivos, betabloqueantes, etc.).

2. La hospitalización y su repercusión en el sueño

La hospitalización supone en sí misma una alteración de los ritmos circadianos, asociándose a una alteración de un sueño que no es protector ni reparador. La ca­lidad del sueño influye en una mejor y rápida recuperación de la causa que motiva los ingresos hospitalarios (Aguilera, Díaz y Sánchez, 2012).

La alteración del sueño en los pacientes hospitalizados tiene consecuencias psi­cológicas y físicas, tal y como han observado Young et al. (2008) en su trabajo. Por una parte, puede aumentar los niveles de ansiedad, modificando el estado de ánimo y el humor, e incluso provocar delirium. Por otra parte, puede elevar la ten­sión arterial, alterar la ventilación, el sistema inmunitario o la diabetes mellitus. Además, las alteraciones del sueño se asocian a un mayor riesgo de caídas en el anciano (Stone et al., 2008) y peor calidad de vida (Léger et al., 2012).

Los pacientes hospitalizados son más propensos que la población general a pade­cer trastornos del sueño, principalmente el insomnio agudo (dificultad para iniciar y mantener el sueño). Mientas que la prevalencia de insomnio en la población general oscila entre el 10 y el 30 %, Vico-Romero etal. (2014), han observado una prevalencia global de insomnio del 42 % al estudiar una muestra de 299 pacien­tes en el Hospital de Mataró, coincidiendo con los resultados obtenidos en otros estudios internacionales, en los que la prevalencia de insomnio oscila entre 30 y 45 % (Venlateshiah y Collop, 2012; Meissner et al., 1998), pudiendo aumentar en determinadas patologías como los accidentes cerebro-vasculares hasta el 78 % (Pasic et al., 2011). En este punto, cabe preguntarse qué factores son lo que alteran el sueño de los pacientes ingresados en los hospitales.

2.3 Factores que influyen en la calidad del sueño durante la hospitalización

Existen varios estudios que han tratado de conocer qué factores son lo que real­mente más afectan a la calidad del sueño en los pacientes hospitalizados. De acuerdo con Aguilera, Díaz y Sánchez (2009), podemos resumirlos del siguiente modo:

a) La existencia de una patología previa de sueño.

b) El consumo habitual de sedantes.

c) El nivel de ansiedad de los pacientes durante la hospitalización.

d) Variables ambientales en la sala de atención, entre los que se encuentran rui­dos molestos, iluminación inadecuada, falta de comodidad del inmobiliario, etc.

e) La causa de la hospitalización que incide en la presencia de alteraciones del sueño, especialmente en aquellas patologías que se cursan con dolor desde moderado a severo.

Otros estudios realizados por profesionales de enfermería añaden a esta lista otros factores como la presencia de pirosis o reflujo gastroesofágico, incapacidad fun­cional al ingreso y sensación de sobrecarga para el cuidador, que provocan eleva­dos niveles de angustia (Vico-Romero et al., 2014). Albella Vallverdú et al. (2013) encontraron que el 43,2 % de pacientes que eran portadores de algún tipo de dis­positivo presentaban bastantes o muchas molestias para dormir, además de que al 12,4 % le habían despertado las enfermeras durante su actividad, presentando dificultades para volverse a dormir el 53,1 %.

Los factores que afectan a la calidad del sueño durante la hospitalización también se han estudiado desde la perspectiva de los profesionales en nuestro entorno (Me­dina Cordero, Feria Lorenzo y Oscoz Muñoa, 2009), coincidiendo en gran parte con los factores reportados por los pacientes (tabla 9).

Parece evidente que durante la hospitalización, los pacientes se ven sometidos a nuevas reglas y horarios, que pueden no coincidir con los de su reloj biológico, sin olvidar que no están allí voluntariamente, sino por una enfermedad o proble­ma de salud que les genera ansiedad, en el mejor de los casos. Por otra parte, los ritmos de trabajo, las condiciones de la habitación, los compañeros de habitación, las visitas de familiares, etc., son factores con un elevado potencial para alterar el ritmo de vigilia-descanso y la calidad del sueño. El profesional de enfermería debe minimizar dichos factores para que los pacientes no modifiquen su patrón habitual de sueño y de esta manera facilitar el descanso nocturno.

Medina Cordero, Feria Lorenzo y Oscoz Muñoa (2009) afirman, en su estudio sobre los conocimientos del sueño y cuidados en profesionales de enfermería, que «enfermería considera el descanso como un proceso de vital importancia dentro del concepto salud-enfermedad», aunque concluyen que «el abordaje de los cui­dados básicos en el descanso es primordial desde el punto de vista enfermero, y la formación básica en este sentido ha de acometerse, desde el punto de vista institu­cional». El primer paso para establecer los cuidados requeridos por los pacientes para mejorar la calidad del sueño consiste en hacer una valoración de este.

3. Valoración del sueño

En el caso de las unidades de hospitalización, la valoración de la calidad del sueño permitirá a los profesionales de enfermería detectar qué pacientes no descansan de forma adecuada y qué factores son los que alteran la calidad del sueño, para esta­blecer intervenciones en ese sentido. Es importante tener presente que hay mucha variabilidad en las necesidades de sueño y descanso entre las personas.

La valoración de la calidad del sueño puede realizarse de forma subjetiva, a través de la entrevista con el paciente, la observación de determinados signos y síntomas y el uso de índices o cuestionarios; o bien de forma objetiva, a través de pruebas diagnósticas más complejas, como la polisomnografía, que se realizan por indica­ción médica.

a) Entrevista, signos y síntomas y escalas para valorar la calidad del sueño

Durante la entrevista con el paciente podemos obtener información muy re­levante sobre su estado de ánimo, nivel de descanso o calidad del sueño.

Para ello, es necesario que se orienten las preguntas de la entrevista hacia(B ello, 2010):

1. La cantidad y calidad del sueño y del descanso deben evaluarse sobre la base de:

a) Edad

b) Los patrones usuales de descanso y sueño y su posible modificación du­rante el ingreso hospitalario:

1. Cantidad de horas, tiempo de conciliación, siestas diurnas, desperta­res nocturnos y posibilidad de conciliar el sueño nuevamente.
2. Calidad del sueño y si está deteriorada, pesadillas, uso de medios para facilitar el sueño (lectura, radio, etc.).
3. Condiciones del entorno que dificultan el sueño (ruido, iluminación, temperatura, adaptación de la cama, colchón, almohada o ropa).

c) El estado de salud:

1. Esta información también puede obtenerse de la historia clínica. Pro­blemas de incontinencia, hipertiroidismo, trastornos del sueño pre­vios, enfermedades de salud mental, consumos de sustancias (tabaco, alcohol, drogas) o medicación que puede alterar el ciclo del sueño (tabla 10).

d) El nivel de tensión actual.

1. Nivel de ansiedad.
2. Nivel de dolor.
3. Problemas familiares, preocupación por la enfermedad o por los pro­cedimientos a realizar, miedo por el desenlace, etc. Esta información debe obtenerse con cautela, ya que puede estar relacionada con aspec­tos personales o familiares del paciente.

2. Observar a los pacientes para buscar signos y síntomas de privación del sueño:

a) Cambios en el comportamiento: dificultad de concentración, confusión, irritabilidad, apatía.

b) Signos físicos: nistagmus leve, temblor de manos, ptosis parpebral, enro­jecimiento de la esclerótica, expresión vacía, ojeras, bostezos frecuentes, cambios en la postura, cefaleas.

c) Quejas verbales de no sentirse bien descansado.

3. Escalas para medir la calidad del sueño: Existen diferentes escalas para me­dir la calidad del sueño, aunque deben utilizarse con cautela en pacientes con deterioro cognitivo o que consumen sustancias o fármacos que pueden alterar el ciclo del sueño. Entre ellas encontramos:

a) Subjective Evaluation of Sleep Tool.

b) Índice de la calidad del sueño de Pittsburg.

c) Escala Atenas de Insomio (validada por Nenclares y Jiménez, 2005).

d) Cuestionario de Oviedo del sueño (disponible en url: http://www.juntadees/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/ contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT5_CuestOviedo_Suenio.pdf).

b) Pruebas diagnósticas:

1. Polisomnografía: Consiste en medir la actividad cerebral y muscular du­rante el periodo de sueño del paciente. Para ello se conecta al paciente a una serie de electrodos.

4. Cuidados para favorecer la calidad del sueño

A pesar de que Enfermería considera que un adecuado reposo es necesario durante la hospitalización, se conoce qué factores son los que afectan principalmente a la calidad del sueño y las consecuencias de que los pacientes no descansen adecua­damente, pero existe poca evidencia, centrada en las unidades de hospitalización, sobre cuáles serían las mejores intervenciones de enfermería para mejorar la cali­dad del sueño de los pacientes.

Según Medina Cordero et al. (2009), para los profesionales de enfermería, los procedimientos que favorecen el sueño son principalmente el control del dolor, seguido del control de los estímulos ambientales, crear un entorno seguro y otras que podrían agruparse como higiene del sueño. El protocolo sobre cuidados para propiciar el reposo y el sueño del enfermo del Hospital Gregorio Marañón (2010) establece que estos procedimientos son:

1. Promover medidas de confort:

a) Adecuar la ropa de cama a las necesidades del paciente.

b) Vestir al paciente con ropa cómoda.

c) Cuando el paciente sea dependiente, asegurarse de que esté limpio, seco y sin arrugas en las sábanas.

d) Colocar a los pacientes adecuadamente para favorecer la relajación mus­cular, proporcionando dispositivos de apoyo y protegiendo las zonas de presión, asegurándose que el paciente está cómodo (si el paciente está consciente y orientado preguntarle directamente).

e) En pacientes con dolor, administrar la analgesia pautada por el médico, si es posible, 30 minutos antes de acostarse.

f) En pacientes con problemas respiratorios, administrar los medicamentos broncodilatadores prescritos por el médico, si es posible al menos una hora antes de irse a dormir, si no está contraindicado, y colocar al pacien­te en una posición que favorezca la ventilación según sus necesidades (posición Fowler o semi-Fowler).

2. Crear un ambiente que haga sentirse al paciente seguro:

a) Situar la cama en la posición más baja posible, después de la realización de cualquier procedimiento.

b) Emplear barras laterales si está indicado, o el paciente lo pide.

c) Colocar, si se puede, el timbre de llamada de forma que no se desplace, dejándolo al alcance del paciente (ejemplo: sujetándolo a la almohada o barandilla).

d) Dejar al alcance de la mano del paciente lo que pueda necesitar durante la noche (luz, servilletas, vaso con agua, botella de orina, etc.).

e) Explicar al paciente portador de sistemas intravenosos, drenajes u otros dispositivos, como moverse y colocarse en la cama para que estos funcio­nen adecuadamente.

f) Proporcionar una longitud de tubo (sueros, drenajes, oxígeno, etc.) sufi­ciente, para que el paciente pueda moverse con comodidad y seguridad.

g) Mantener despejado el acceso al cuarto de baño, con el fin de evitar caídas.

h) Siempre que sea posible y el paciente esté de acuerdo, recomendar que le acompañe un familiar, si esto favorece el sentirse seguro.

3. Crear un ambiente relajado:

a) Si el paciente está de acuerdo, cerrar las cortinas o persianas de las ven­tanas si las hubiese, cuando se le acueste, para evitar que entre luz de la calle.

b) Correr las cortinas entre pacientes si así lo requieren, para preservar su intimidad.

c) Apagar la luz de la habitación, utilizando la luz testigo. Cuando se requie­ra entrar, utilizar la luz del aseo entreabriendo la puerta. Encender la luz de la cabecera cuando sea imprescindible, y la general sólo si la situación lo requiere.

d) Cerrar la puerta de la habitación si al paciente no le importa, tras crear un ambiente seguro, para favorecer la intimidad, disminuir ruidos y luz. Si el paciente requiere una estrecha vigilancia, valorar dejar la puerta abierta parcial o totalmente, primando siempre la seguridad.

e) Cumplir horarios de televisores y radios con sonido ambiente. Recomen­dar a los pacientes el uso de dispositivos de escucha individual.

f) Suspender las llamadas sonoras de teléfono móvil (cuando este se per­mita), dentro de la habitación, en el mismo horario que la televisión y la radio.

g) Mantener el volumen de conversación lo más bajo posible, tanto con los pacientes como entre profesionales.

h) El personal debe utilizar el calzado suministrado en el Hospital, o en su defecto con suela de goma, para que el ruido al caminar esté amortiguado.

i) Los horarios de medicación, siempre que sea factible, estarán adaptados para interrumpir lo menos posible el sueño, al menos en seis horas conse­cutivas.

j) Apagar las luces de los pasillos cuando no sean imprescindibles, y aque­llas que no sea posible apagar y puedan llegar a alguna habitación con pacientes, atenuarlas lo máximo posible.

Los cuidados básicos en el sueño y el descanso son esenciales para mantener una buena salud física y mental:

Rutinas para el Sueño:

1. Horario Regular:
   • Establecer un horario de sueño regular, y tratar de ir a la cama y despertarse a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana.
2. Ambiente Agradable:
   • Crear un ambiente propicio para el sueño en la habitación, con una temperatura fresca, oscuridad y un colchón y almohadas cómodos.
3. Evitar Estímulos antes de Dormir:
   • Evitar dispositivos electrónicos antes de acostarse, ya que la luz azul puede interferir con la producción de melatonina, la hormona del sueño.
4. Rutina Relajante:
   • Establecer una rutina relajante antes de acostarse, como leer un libro, tomar un baño caliente o practicar técnicas de relajación.
5. Cuidado con la Alimentación:
   • Evitar comidas pesadas y cafeína antes de dormir. Optar por alimentos ligeros si se tiene hambre antes de acostarse.

Calidad del Sueño:

1. Colchón y Almohadas Adecuados:
   • Asegurarse de tener un colchón y almohadas que proporcionen el apoyo necesario.
2. Limitar Siestas:
   • Si se necesitan siestas durante el día, mantenerlas cortas y evitar dormir demasiado tarde en la tarde.
3. Ejercicio Regular:
   • Incorporar ejercicio regular en la rutina diaria, pero evitar ejercicios intensos justo antes de acostarse.
4. Gestión del Estrés:
   • Practicar técnicas de manejo del estrés, como la meditación o el yoga, para ayudar a relajarse antes de dormir.
5. Evitar Alcohol y Tabaco:
   • Limitar el consumo de alcohol y evitar fumar antes de acostarse, ya que pueden afectar la calidad del sueño.

Descanso en el Día a Día:

1. Pausas Breves:
   • Tomar pausas breves durante el día para relajarse y despejarse, especialmente en situaciones de estrés.
2. Gestión del Tiempo:
   • Organizar el tiempo de manera efectiva para evitar situaciones de estrés y permitir momentos de descanso.
3. Escuchar al Cuerpo:
   • Escuchar las señales del cuerpo y descansar cuando sea necesario. No ignorar la fatiga y darle al cuerpo el tiempo adecuado para recuperarse.
4. Actividades Relajantes:
   • Incorporar actividades relajantes en la rutina diaria, como dar paseos cortos, practicar la respiración profunda o disfrutar de la naturaleza.
5. Balance Trabajo-Vida:
   • Buscar un equilibrio saludable entre el trabajo y la vida personal para evitar el agotamiento.