Opción 1° de trabajo de fin de grado de J. Diego Pasalodos:
Los cuidados al paciente traqueostomizado:
Introduciéndome en una base anatofisiopatológica de este tipo de cirugías, abarcando así las asignaturas de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.
El ámbito de la enfermería en el que se desarrollaría son los siguientes, cuidados aplicados a pacientes con alteraciones de la respiración, comunicación, alimentación, e imagen personal, tocando así la parte correspondiente de Salud Pública, Atención Psicosocial y Fundamentos de Enfermería, así como de Procesos Básicos.
Pudiendo también mencionar los cuidados a pacientes pediátricos, y pacientes que necesiten un ostoma, por llevar varios días intubados en UCI, abarcando así las asignaturas de Cuidados en la infancia y en la adolescencia y Cuidados Críticos.
Motivos:
Creo que en este tipo de pacientes puedo abarcar gran parte de lo aprendido en esta carrera, pues una traqueotomía, se le puede realizar a pacientes muy diversos y con diversas condiciones especiales, y el gran cantidad de cambios que sufre en cuerpo al modificar por completo todo el sistema respiratorio y en un principio el alimentario y también alteramos su forma de comunicarse.
Pienso que este tipo de pacientes tienen una gran cantidad de cuidados y técnicas de enfermería a realizar desde el momento previo a la cirugía, hasta mucho más allá del alta hospitalaria (siempre y cuando sea una cirugía programada).
Solo he tenido trato hospitalario con este tipo de pacientes ya que dada la especial situación en que he realizado mi carrera, resulta que me encuentro realizando este trabajo con tan solo tres semanas de prácticas, las cuales las disfrute en la unidad de ORL del Hospital Clínico San Carlos.
Viabilidad:
Creo que es un tema altamente viable por la gran documentación que puedo encontrar, por la gran ayuda que me pueden prestar, las compañeras que me tutorizarón en el Hospital Clínico San Carlos y por el alto número de este tipo de cirugías que se realizan a diverso tipos de pacientes ya sean de emergencia, por una larga IOT o traqueotomías, laringectomías, permanentes.
El gran número de cuidados, respiratorios, alimentarios, imagen, limpieza etc. y la posibilidad de enseñárselos a la familia y al propio paciente creo que hacen interesante y posible una guía de cuidados estandarizados.
Con un pequeño apartado de EPS tocando así una asignatura y un ámbito de la enfermería tan importante como las Habilidades para educar y cuidar en salud.
Opción 2° de trabajo de fin de grado de J. Diego Pasalodos:
La Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis unida a alteraciones oculares.
Introduciéndome en una base anatofisiopatológica de este tipo de cirugías, abarcando así las asignaturas de Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.
El ámbito de la enfermería en el que se desarrollaría son los siguientes, cuidados aplicados a pacientes con alteraciones de la nefrológicas, tocando así la parte correspondiente de Salud Pública, Atención Psicosocial y Fundamentos de enfermería, así como de procesos básicos.
Como este tipo de enfermedad es de aparición en menos de ocho años y es una enfermedad potencialmente letal abarcaría así las asignaturas de Cuidados en la infancia y en la adolescencia y Cuidados Críticos.
Viabilidad:
Creo que es un tema poco viable por la escasa documentación que puedo encontrar, por poca prevalencia en España, solo el 24% de los pacientes españoles con esta enfermedad presenta esta alteración.
Mi mayor motivo para platearme este tipo de trabajo es que es una enfermedad que toca la historia familiar. Es difícil de detectar y su mejor tratamiento es el trasplante de riñón, mi caso clínico seria mi propia prima la paciente y mi tía la dónate y el tema de las donaciones me resulta interesante.
Podría decantarme por el estudio epidemiológico abarcando así el ámbito de la enfermería de Investigación cualitativa y cuantitativa.
3. JUSTIFICACION
Resulta que me encuentro planteándome este trabajo con tan solo tres semanas de prácticas, las cuales las disfrute en la unidad de ORL del Hospital Clínico San Carlos, cuando llegue a la unidad realmente pensé que este tipo de pacientes “no eran lo mío”, pero después de observar la evolución de los pacientes traqueostomizado, tan rápida y tan amplia en cuidados enfermeros. Me fije en que la enfermería no solo son cuidados físicos sino que debe de abarcar mucho más y creo que en este tipo de pacientes se puede diferenciar y objetividad como esta profesión se trata de una profesión que tiene que tratar al paciente abarcando la totalidad de la persona.
Desde el punto de vista profesional, creo que este tipo de pacientes, poco valorados, por su dificultad de manejo pasan un verdadero calvario, ya que toda su vida se ve modificada, su imagen, su forma de comunicarse, su forma de alimentarse, asearse, su ocio; todo cambia y por eso creo que la profesión enfermera es fundamental en este proceso, desde la fase primaria de la prevención hasta la rehabilitación.
Por ello creo que el itinerario más correcto y preciso es una guía de cuidados estandarizada, enfocada a los propios pacientes, familiares y profesionales ya que a la gran mayoría de mis compañeros, este tipo de pacientes no les gusta, por su dificultad de comunicación y por la gran cantidad de secreciones que tiene que aspirarles, por eso quiero hacer hincapié para que les vean mas allá de una tráquea obstruida.
Me decido por esta opción y este itinerario porque creo que es en el que más puedo aportar a la profesión enfermera, a los pacientes y a los familiares, aunque la otra opción para mi persona era más interesante por él, marco emocional en el que estaba enmarcada aunque la documentación y la prevalencia es muy escasa.
4. INTRODUCCIÓN
La traqueostomía y la traqueotomía no son la misma técnica aunque muchas personas tienden, erróneamente, a confundirlas. Su diferencia reside en su etimología. Traqueostomía (de tráquea y el griego -stoma, boca) definida como la creación de una fístula traqueal artificial o fisiológica, es un procedimiento quirúrgico que consiste en la solución de continuidad de la pared anterior de la tráquea. Cuyo objetivo es restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria, siendo necesaria para un gran número de patologías. Traqueotomía (de tráquea y el griego-tomé, corte) definida como el procedimiento que crea una abertura en la tráquea y es el proceso quirúrgico realizado con más frecuencia a los pacientes ingresados en UCI.
La Traqueotomía es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas [1].El primer registro sobre una traqueotomía lo encontramos en tablillas de la Primera Dinastía egipcias del año 3.600 a.C., donde aparecen representados el paciente y el “cirujano” (persona que manipula un cuchillo, posiblemente un sacerdote), realizando un ritual religioso para una operación de garganta. Posteriormente, aparece en representada esculturas de la primera dinastía (3.200 AC) de la época de los reyes Aha y Djer (2° y 3er rey, respectivamente), y hacia el 1.550 a.C. en el papiro de Ebers1 se relata una incisión de tráquea [2].
Por otra parte, los hindúes mencionan en el Rig Veda, su libro sagrado escrito en sánscrito entre el 1.700 y el 1.100 a.C., un procedimiento por el cual “se introduce un tubo de aire a través de un corte en los cartílagos cervicales al haber un bloqueo que impide que el paciente respire normalmente“.
Se considera a Asclepíades2 en el año 124 a.C. como el primero que hizo una traqueotomía. Cuentan que Alejandro Magno realizó una con la punta de su espada en una de sus batallas.
Por otro lado, Pablo de Egina (625-690) cita en sus escritos una cirugía a la que se denomina “faringotomía “que encaja con lo que hoy en día conocemos como traqueotomía.
Aunque realmente, hasta el año 1.546 no se empieza a desarrollar, este procedimiento científicamente. Como suele ocurrir con todos los nuevos procedimientos terapéuticos, la traqueostomía tenía un buen número de detractores y se realizaba en raras ocasiones incluso fue denominado «la deshonra de la Cirugía” provocando un gran escándalo en su época. Llegándose a considerar como una verdadera carnicería.
La primera Traqueotomía realizada con éxito a un paciente que padecía de absceso en la Tráquea se le atribuye al médico Italiano Antonio Musa Brassavola (1.490-1.554)3, en 1.546, quien curó a un paciente que sufría de un absceso en la laringe con este procedimiento.
Cuatro siglos más tarde, se utilizo para desobstruir la vía respiratoria, Bretonneau, en el año de 1826 operó y salvo la vida de un niño de 5 años con difteria.
En 1.833 Armand Trousseau (1.801-1.867) publicó un estudio, en el que evidenció su éxito sobre 200 pacientes con Difteria para tratar la obstrucción de la vía aérea y la asfixia, en 1.851 publicó su famoso libro “Recherchess ur la Trachéotomie [3] en el cual sobre 215 casos lograba 47 sobrevivientes.
En 1850, Krishaber creó la cánula 4 para realizar la traqueostomía que es como se conoce hasta su actualidad, lo único que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y además se le ha adicionado un balón inflable para dar firmeza en la colocación.
Wilson, en el año 1.932 demostró la utilidad terapéutica y preventiva para el manejo de la Poliomielitis, provocando un aumento de seguidores de esta técnica.
Incluso durante la Segunda Guerra Mundial los soldados japoneses llevaban en el kit médico de combate un dispositivo para, mediante el uso de dilatadores metálicos, poder realizar una Traqueotomía Percutánea urgente [4]
En 1.953 Seldinger describió la técnica de cateterización vascular con guía percutánea [5] que al adaptarla a la tráquea propició la primera Traqueostomía Percutánea moderna, reportada por Sheldon. Entre 1.955 y 1.957, en las que se realizaban incisiones y disecciones con bisturí 18,19.
En 1.985, Ciaglia y col., adaptando la técnica de Amplatz de la nefrostomía percutánea por dilataciones progresivas, describen la dilatación progresiva de un estoma traqueal creado al introducir sobre un fiador metálico y un catéter guía, bajo visión endoscópica, dilatadores de plástico de calibre progresivamente mayor, logrando la estandarización de esta nueva técnica “fácil, rápida y susceptible de ser realizada en la cama del paciente” [6].
Actualmente la incidencia de traqueostomía para la ventilación mecánica prolongada aumentó un 200% entre los años 1.993 y 2.002
5. ANATOMÍA
Tráquea:
Está situada a continuación de la laringe, a nivel de C6, en la línea media del cuello, por delante del esófago. Mide unos 13 cm. y termina bifurcándose caudalmente (a la altura de D4) en los bronquios principales.
La tráquea es suficientemente elástica, de manera que al deglutir el alimento el esófago puede expandirse sin ser comprimido por este conducto que es inmediatamente anterior. Lateralmente la tráquea se relaciona con los lóbulos tiroideos y con las arterias carótidas comunes.
Bifurcación traqueal:
La tráquea se bifurca en dos bronquios principales (extrapulmonares), derecho e izquierdo. En esta bifurcación el último anillo traqueal se modifica y forma la Carina de la tráquea [1] (lámina de cartílago hialino que refuerza la ramificación).
Estructura de la tráquea:
En un corte transversal se diferencian varias capas 6:
Histológicamente la pared está formada por 4 capas:
– Mucosa: Epitelio cilíndrico pseudo estratificado con células caliciformes (producen moco), contacta con la luz de la tráquea
– Submucosa: Poseen glándulas secretoras de moco para mantener humidificada la superficie traqueal.
– Cartilaginosa: Anillos cartilaginosos incompletos en parte posterior para impedir colapso de la vía. Los anillos se completan con fibras musculares lisas, no se controla voluntariamente, es en parte distensible
– Adventicia: Compuesta de tejido conjuntivo.
La Constitución de la Tráquea: Se encuentra constituida por dos túnicas: Una externa, fibromusculocartilaginosa y una túnica interna que es de mucosa.
Túnica Externa:
Cartílagos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuración no es uniforme; su altura varía de 2 a 5 milímetros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.
Membrana fibroelástica: Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelásticas, elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares.
Túnica Interna:
La tráquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celulo-adiposo.
6. Incidencia y vinculación con la IOT
Su alta incidencia [7] en los servicios de cuidados intensivos, se debe principalmente, a las complicaciones y daños laríngeos de la intubación Orotraqueal (IOT).
Las posibles complicaciones de una IOT son edemas en cuerdas vocales 7 y 8 y epiglotis, estenosis glóticas y epiglóticas, granulomas e infecciones. Estas complicaciones fuerzan una Traqueostomía.
La estenosis glótica, en particular, tiene un difícil manejo y tratamiento. Requiriendo grandes cirugías. Es producida por la presión ejercida por balón del tubo sobre la glotis produciendo el estrechamiento a nivel local. El daño comienza en las primeras 14/48 horas y aumenta hasta el grado máximo el día 7 o 10. Para la prevención de esta enfermedad se opta por una Traqueostomía precoz. Aunque hay que señalar que tampoco existe consenso respecto a cuanto es el tiempo máximo de intubación anterior a la Traqueostomía.
Beneficios de la Traqueostomía respecto a la IOT:
- Confort del paciente.
- Facilita los cuidados de enfermería.
- Resulta más eficaz la aspiración de la vía aérea.
- Disminución de la resistencia de la vía aérea respecto al cuerpo extraño.
- Facilidad en la movilización del paciente.
- Aumenta la autoestima del paciente al poder comunicarse mejor.
- Disposición a mejorar la nutrición, al desarrollar alimentación oral voluntaria.
- Facilidad al retirar el tratamiento.
- Reducción en neumonías asociadas a la ventilación.
- Facilidad para la transferencia del paciente a otros servicios o al alta.
- Disminución de sedantes y analgésicos.