10. INTRAOPERATORIO

Desde que el paciente es trasladado desde su planta de hospitalización hasta el la operación en sí.

Si la cirugía no necesitase ingreso previo, desde la sala de espera hasta la mesa de quirófano.

Normalmente existen dos tipos de enfermería en el quirófano la enfermería circulante (EC), la enfermera instrumentista (EI), aunque también existir la enfermera perfusionista (EP).

Se van a dividir las diferentes acciones/cuidados y técnicas enfermeras de la EI y de la EC, durante la fase operatoria. Siempre que se pueda, en la medida de lo posible que la enfermera que realizase la entrevista prequirúrgica y la EC fuesen la misma persona, ya que disminuirá la ansiedad del paciente al serle conocido alguna de las personas intervinientes.

La EC antes de pasar al paciente al quirófano:

– Comprobará la identidad del paciente, así como su historia clínica, y la preparación preoperatoria adecuada.

– Revisará en la historia clínica, comprobando que estén:

• Registro preoperatorio de la Unidad de Hospitalización: se comprueba que la administración del tratamiento indicado ha sido la adecuada.
• Consentimiento informado: debe comprobar que esté firmado.

– Realizará una breve entrevista al paciente preguntándole por las indicaciones preoperatorias, si esta en ayunas y cuantas horas, si tiene dentadura postiza o se le puede extraer alguna pieza o alguna de estas se le mueve, importante preguntar por las alergias, si la tuviese se le informara a todo el personal que intervendrá en la operación.

Con el quirófano preparado, y con el visto bueno de EC, se pasara al paciente al interior del quirófano.

La EC en el quirófano:

– Ayudara al paciente a moverse desde la camilla hasta la mesa de operaciones. Con los medios o personal que se han necesarios, evitando la exposición innecesaria la intimidad del paciente.

– Monitorizara al paciente, para determinar y controlar su estado fisiológico de base antes de la administración de sedantes, analgésicos y fármacos anestésicos. Para ello colocara o apoyara en la instauración de Electrocardiografía (ECG), Pulsioximetría de pulso, TA invasiva o no invasiva.

– Realizara dentro de sus posibilidades el Apoyo a la anestesia/ anestesista: siendo esta la administración de sustancias anestésicas que inhiben la transmisión del impulso nervioso. Existen tres tipos de anestesia; Local, Regional y General; siendo esta la que se va utilizar en el paciente, en la que los fármacos provocan un estado en el que se producen analgesia, amnesia, relajación muscular e inconsciencia. Los anestésicos generales se pueden administrar por inhalación o por vías oral, rectal o parenteral. Las vías más utilizadas son la inhalación y la intravenosa.

– También cargara si fuese necesario antibioterapia, En nuestro caso se pondrá un antibiótico de amplio espectro para evitar infecciones nosocomiales [10].

Una vez que el paciente se encuentra en la mesa quirúrgica, monitorizada y anestesiada se procederá a su colocación en la posición quirúrgica necesaria.

La EC en la preparación del paciente para la cirugía:

Conjuntamente con celador, auxiliar de enfermería (AE) se colocara al paciente en la

posición quirúrgica que sea necesaria.

Teniendo que esta debe:

• Ser segura y cómoda para el paciente y para los profesionales.
• Facilitar la inserción y el control de sondas o catéteres.
• No comprimir paquetes vasculares o nerviosos.
• Proporcionar un campo quirúrgico y anestésico accesible.
• Proteger las vías intravenosas, catéteres y la vía aérea.

Las posiciones quirúrgicas utilizadas normalmente son:

En este caso se utilizara la posición de Decúbito supino con hiperextensión del cuello, colocando un rodillo bajo las escápulas del paciente y la cabeza debe reposar sobre un rodete y protegiendo los ojos del paciente con una cinta adhesiva y unas gasas para mantener los párpados cerrados y así evitar lesiones.

La EC en el Apoyo a la intubación:

Apoyara al anestesista en los casos que sean necesario, la aplicación de esta técnica para ello se tendrá siempre preparado en la cabecera ²⁰ del paciente siempre preparada el kit de intubación endotraqueal.

También tendrá siempre preparado un aspirador de secreciones, para poder aspirarlas si las hubiese.

Kit de intubación compuesto del siguiente material:

Comprobara que funciona el cuff o neumotaponamiento y lubricara a petición del anestesista.

Posteriormente repondrá todo lo necesario.

Mientras se realizan estas técnicas la enfermera instrumentista y los cirujanos que vayan a intervenir se lavaran quirúrgicamente

El lavado de las manos es el primer paso antes de realizar cualquier cuidado, puesto que es la principal vía de transmisión de microorganismos, con el consiguiente riesgo de infección.

Se distinguen cuatro tipos de lavado: Lavado higiénico, lavado antiséptico, Lavado por fricción alcohólica y lavado quirúrgico.

Este es el lavado que se realiza antes de cualquier intervención quirúrgica por los miembros del equipo estéril.

Su objetivo es alcanzar el máximo grado de asepsia mediante la eliminación mecánica de la suciedad, la reducción de las poblaciones microbianas transitorias (estafilococos aureus y los bacilos Gram negativos) y deprimir la población bacteriana residente en la piel (mediante el uso de antisépticos). Su duración debe ser de alrededor de 10 minutos.

Antes de comenzar el lavado, la EI se coloca adecuadamente la mascarilla, el gorro, las gafas protectoras, las calzas y se retira cualquier objeto que interfiera en la asepsia del lavado (pulseras, anillos, relojes, etc.)

Además, la EI y el resto de los miembros del equipo estéril deben tener las uñas cortas y sin esmalte.

Los pasos a seguir son:

• Abrir el cepillo de forma que quede en el envase estéril.
• Abrir el grifo con el codo y mojarse desde la punta de los dedos hacia los codos, manteniendo en todo momento del lavado los brazos separados del cuerpo y los codos siempre por encima de la cintura.
• Se aplica jabón antiséptico (clorhexidina al 4% o Povidona yodada) accionando el dispensador con el codo o con la cabeza, y se enjabona bien desde las manos hasta 5-10 cm por encima de los codos.
• Poner jabón antiséptico en el cepillo y cepillar las uñas de ambas manos (por la zona del cepillo que tiene cerdas flexibles y redondeadas).
• Después se procede a utilizar la zona de esponja del cepillo y se friccionan los espacios interdigitales, la palma y el dorso de las manos, subiendo con movimientos circulares desde las muñecas hasta los codos y desechando el cepillo.
• Aclarar con agua, manteniendo los brazos como al inicio del lavado quirúrgico.
• Accionar el dispensador de antiséptico con los codos o cabeza y enjabonar, una segunda vez, desde la punta de los dedos a los antebrazos.
• Cerrar el grifo y mantener los brazos en la posición inicial de lavado para que el agua se escurra desde la punta de los dedos a los codos (desde la zona que se considera más limpia a la más sucia).
• Secar las manos con toques suaves desde la palma y el dorso y las zonas interdigitales, para continuar en pequeños círculos por las muñecas y los antebrazos, hasta llegar a los codos. Es recomendable utilizar una compresa para cada una de las manos. La posición de los brazos debe ser en todo momento la misma que al inicio del lavado quirúrgico.

La EI en el quirófano:

Se vestirá con bata estéril: Esta es una bata estéril de puños elásticos y cerrada posteriormente, que debe cubrir por completo el uniforme y llegar al menos por debajo de las rodillas.

La técnica para colocarse la bata es:

Con los brazos elevados, cogerá la bata por la parte interna de los hombros, alejándola del cuerpo y dejando que se despliegue. Se introducen los brazos simultáneamente dentro de las mangas de la bata (siempre con la precaución de mantener las manos por encima de los codos) y la EC o la AE ataran las cinchas del cuello y la espalda.

Posteriormente, es la EI la que termina de cerrarse la bata mediante una cincha delantera que hace que la parte posterior quede totalmente cerrada.

Dentro del campo quirúrgico se consideran estériles las zonas de la bata comprendidas desde la altura de la mesa estéril hasta el cuello; en las mangas, desde 5 cm por encima del codo hasta el puño.

Se colocara de los guantes estériles:

Técnica cerrada: es la que debe realizarse tras el lavado quirúrgico y la colocación de la bata estéril.

• Se coge el paquete de guantes, con las manos por dentro de los puños de la bata estéril.
• Se abre el paquete y con la mano izquierda se coloca sobre el puño de la bata derecho (con la palma hacia arriba) y se desliza sobre la bata sacando los dedos de la mano una vez cubierto el puño por el guante.
• Después se repite el proceso para la mano izquierda cogiendo con la mano derecha (ya protegida por el guante) la zona doblada del guante izquierdo (zona que luego queda en contacto con la piel) y repitiendo el proceso anterior ²⁵.
• Hay que ajustar correctamente los guantes a los dedos y estirar bien los puños de la bata para evitar arrugas incómodas en las manos-muñecas.

Técnica abierta: se utiliza para realizar técnicas invasivas.

• Se abren las dos solapas que cierran el paquete de guantes y se crea un mini campo estéril. Con la mano izquierda se coge el puño del guante derecho que viene doblado, de manera que se tocaría la zona del guante que posteriormente queda sobre la piel. Se introduce la mano derecha en el guante, estirando con la izquierda hacia atrás.
• Con la mano derecha, ya enguantada, se introducen los dedos por debajo del puño revertido del guante izquierdo y se mete la mano izquierda estirando hacia atrás con la derecha el pliegue del guante.
• Ahora se estira el puño del guante derecho con la mano izquierda metiendo los dedos por debajo del pliegue para no contaminarse.

Apoyara en la Colocación de las batas y los guantes al resto del equipo quirúrgico:

La EI presenta la bata al cirujano con las manos protegidas por la zona de los hombros y despliega la bata por la cara externa, de manera que la interna queda en contacto con el pijama quirúrgico del cirujano.

Los guantes, al igual que la bata, se desenrollan y la EI presenta al cirujano el guante derecho, protegiéndose sus manos con los bordes del mismo, el cirujano se ayuda tocando el guante por dentro y deslizando su mano por el interior del guante. Para la colocación del guante izquierdo, el cirujano se ayuda tocándolo por la cara externa, ya que tiene enguantada la mano derecha.

Apoyara a la preparación de la piel del paciente:

Después de que el enfermo ha sido colocado en la mesa quirúrgica, la piel donde se va a realizar la incisión y una zona circundante extensa se limpian de forma mecánica con un agente antiséptico para obtener un campo estéril alrededor de la zona quirúrgica.

El cirujano ya estéril, realizara el pintado con la solución de elección, en este caso, Povidona yodada al no tener alergia el paciente, la EI le proporcionara un cuenco estéril la solución y gasas en una pinza.

A continuación con las gasas, habiendo sido debidamente siendo exprimidas del exceso de líquido para evitar que la solución se deslice de la piel a la mesa quirúrgica y se estanque debajo del paciente, ya que puede producir irritación de la piel, comenzado en la zona de incisión, con movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia.

Tras el pintado el cirujano le dará el cuenco, instrumental y gasas, cumpliendo las condiciones de esterilidad a la EC o a la AE.

Apoyara en el montaje del campo quirúrgico:

La EI ayudara a delimitar el campo quirúrgico mediante la colocación de paños y sábanas estériles. Para la adecuada colocación del campo quirúrgico se debe manipular lo menos posible.

Técnicas para realizar el recubrimiento del campo quirúrgico

La EI debe conocer perfectamente el equipo textil que se va a emplear, verificando de antemano que todos los artículos necesarios están colocados en la mesa de instrumentación en la secuencia adecuada

La técnica consiste en:

• Manipular lo menos posible los paños quirúrgicos.
• No atravesarse sobre la mesa de operaciones para cubrir el lado opuesto; es preferible dar la vuelta alrededor de la mesa.
• Llevar los campos doblados a la mesa quirúrgica y vigilar que no rocen la mesa no estéril o la sábana del enfermo mientras se entregan a los cirujanos.
• Es necesario permanecer tan lejos de la mesa no estéril como sea posible.
• Levantar los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estériles, pero sin rozar las lámparas.
• Los campos se mantienen elevados hasta que estén justo sobre el área indicada; entonces se bajan hasta el lugar donde permanecerán. Una vez colocados no se reacomodarán.
• Proteger las manos enguantadas doblando el extremo de la sábana sobre ellas.

Si se ha colocado un campo quirúrgico incorrectamente se ha contaminado, hay que desecharlo sin contaminar los guantes u otros instrumentos.

Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un paño quirúrgico, se considerará contaminado.

Si se aprecia un agujero en un paño una vez colocado, debe cubrirse con otro o desecharlo por completo.

Si se encontrara un pelo en un campo quirúrgico, hay que retirarlo y cubrir el área inmediatamente. Aunque el pelo puede estar estéril, se desconoce su origen, retírelo con una pinza, que también mantendrá lejos del área estéril y cubra el área con otro paño ²⁹.

La EI se colocara la mesa quirúrgicas y el instrumental necesario, así como la mesa de mayo, debiendo de conocer el nombre de todos los elementos necesarios, el resto de actuaciones enfermeras en el quirófano, conocer las señales a mano, orden de colocación del instrumental, forma de entrega de material, contaje de gasas, compresor y torundas así como el procedimiento si existiese un descuadre en dicho contaje

La EC apoyara a la EI durante la fase intraoperatoria, colaborando con la auxiliar de enfermería en anudar las batas del equipo quirúrgico. Suministrara la EI ³⁰ el material necesario para el comienzo de la intervención (textil, guantes, bisturí eléctrico, aspirador, suturas, etc.), así como aprovisionarla de lo que vaya necesitando a lo largo de la cirugía.

Durante toda la intervención, para asegurar una adecuada conciencia quirúrgica, las puertas de los quirófanos tienen que permanecer cerradas y los miembros del equipo no deben hacer movimientos inútiles para no crear corrientes de aire con movimientos de partículas.

Ejemplo de distribución del personal en un quirófano.

No va a ser ampliado por no ser el objetivo del autor la técnica de enfermería en quirófano.

La EC será la encargada de realizar el registro intraoperatorio de enfermería, así como del acompañamiento del paciente a la UCI, o URPA.

Registro intraoperatorio de enfermería Ver anexo 1, página 142, ejemplo hoja de registro de enfermería de quirófano del hospital Clínico San Carlos

Documento recopilatorio del personal de enfermería, que recoge los procedimientos realizados durante la operación.

El objetivo de este documento es:

Ofrecer una secuencia escrita de los cuidados de enfermería aplicados al paciente durante el operación, los cuales afectan o pueden afectar a los cuidados posteriores del paciente y ser el medio comunicación útil y legal entre los personal de enfermería de las distintas unidades implicadas, favoreciendo así una continuidad en los cuidados, sirviendo también como una base para posibles estudios de seguimiento y estadísticos.

El período intraoperatorio se refiere al tiempo durante una intervención quirúrgica, desde el momento en que el paciente ingresa al quirófano hasta que concluye la cirugía. Durante este período, se lleva a cabo la intervención quirúrgica en sí misma, y es una fase crítica donde se requiere una atención cuidadosa y coordinada:

1. Preparación del Quirófano:
   • Antes de que comience la cirugía, el equipo quirúrgico prepara el quirófano asegurándose de que todos los instrumentos, equipos y suministros necesarios estén disponibles y en condiciones óptimas.
2. Llegada del Paciente al Quirófano:
   • El paciente es trasladado al quirófano y se realiza una verificación final de su identidad, el procedimiento que se va a realizar y el sitio quirúrgico. Esto se realiza para prevenir errores y mejorar la seguridad del paciente.
3. Inducción de la Anestesia:
   • Se administra la anestesia según la planificación preoperatoria. El anestesiólogo supervisa la inducción y mantiene la monitorización continua del paciente, incluyendo la función cardíaca, la presión arterial y la oxigenación.
4. Posicionamiento del Paciente:
   • El paciente es posicionado de manera adecuada para la cirugía, teniendo en cuenta la parte específica del cuerpo que será intervenida. Esto puede requerir cambios en la posición del paciente durante la cirugía.
5. Preparación y Colocación de Campos Estériles:
   • Se establece un campo estéril alrededor del sitio quirúrgico para mantener una condición aséptica. El cirujano y el equipo quirúrgico se visten con ropa estéril y se toman medidas para prevenir la contaminación.
6. Inicio de la Cirugía:
   • La cirugía comienza con la incisión inicial. Durante este tiempo, el cirujano realiza las manipulaciones necesarias, utiliza instrumentos quirúrgicos y trabaja en la resolución del problema médico o quirúrgico del paciente.
7. Monitoreo Continuo:
   • Durante la cirugía, el paciente se mantiene bajo monitoreo constante. Esto incluye la observación de los signos vitales, la oxigenación y otros parámetros críticos. El anestesiólogo ajusta la anestesia según sea necesario.
8. Manejo de Fluidos y Medicamentos:
   • Se administran fluidos, medicamentos y otros agentes según sea necesario para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente y garantizar un entorno quirúrgico óptimo.
9. Comunicación en el Quirófano:
   • La comunicación efectiva entre los miembros del equipo quirúrgico es esencial. Se sigue un protocolo estructurado para garantizar una coordinación sin problemas durante la cirugía.
10. Cierre de Incisiones:
    • Después de completar la parte principal de la cirugía, se procede al cierre de las incisiones. Esto puede implicar suturas, grapas o el uso de adhesivos quirúrgicos.
11. Despertar del Paciente:
    • En cirugías bajo anestesia general, el paciente es llevado a la fase de recuperación postanestésica o la sala de recuperación para despertar y ser monitorizado en la etapa postoperatoria.
12. Informe Postoperatorio:
    • El cirujano proporciona un informe postoperatorio al personal de enfermería y, cuando es posible, a los familiares del paciente. Se discuten los hallazgos, la duración de la cirugía y las recomendaciones postoperatorias.