La documentación de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social viene recogida en elartículo 43 de la Constitución Española.
Distinguimos: documentación administrativa y documentación de uso clínico.
Los documentos de uso administrativo pueden ser públicos o privados.
Son públicos los autorizados por un Notario o empleado público competente.
El documento privado, reconocido legalmente, tendrá el mismo valor que la escritura pública.
Los documentos se materializan en papel, aunque se permiten las nuevas tecnologías con lasAdministraciones Sanitarias:
- Medios electrónicos y telemáticos.
- Garantizarán la identificación.
- Los programas y aplicaciones deberán ser antes aprobados por órganos competentes.
- Los documentos emitidos tendrán plena validez como un documento original.
La elaboración, mantenimiento y custodia de la Historia Clínica está recogida en la Ley Generalde Sanidad de 1986.
La definición, contenido y conservación de la historia clínica se encuentra regulada en la Ley41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente.
En cuanto a la validez y eficacia de los documentos y las copias, se establece que:
- Cada AAPP determinará los órganos que tengan atribuidas competencias de expedircopias auténticas de documentos públicos o privados.
- Las copias tendrán la misma validez si existe constancia de que sean auténticas.
- Tienen consideración de documento público administrativo los documentosválidamente emitidos por la AAPP.
Los documentos oficiales son aquellos que relacionan a las personas físicas o jurídicas con lasdiferentes Instituciones o AAPP, así como los documentos de régimen interno de las mismas.
Definición AAPP: El conjunto de todas las entidades y organismos que conforman el estado es conocido como administración pública. Sin embargo, no hay una única administración pública en sentido estricto, sino que son muchas las entidades que la constituyen. Por este motivo, se utiliza el término en plural y se emplean las siglas igualmente en su forma plural AAPP o Administraciones Públicas porque existen toda una serie de entidades autónomas con personalidad jurídica propia.
La informática, se utiliza para agilizar.
Los sistemas de información sanitarios (SIS) son estructuras para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar losservicios. Los objetivos complementarios son la investigación y la docencia.
Sistemas de información utilizados en Atención Primaria yEspecializada
Los registros de la actividad clínica son el único método de acceso a la información vital.
El registro clínico o Historia Clínica es la relación ordenada y detallada de todos los datos yconocimientos del paciente: anteriores, personales, familiares y actuales, que sirven de basepara el juicio del estado de salud actual.
La Historia Clínica es cumplimentada por médicos y enfermeras.
Conviene distinguir entre atención hospitalaria y la ambulatoria:
- En la hospitalaria el paciente es internado y estudiado intensamente. Se reconstruyesu historia hasta el alta por curación, mejoría o muerte.
- En la atención primaria el paciente es estudiado longitudinalmente, y la historia seexpande a lo largo del tiempo, desde el nacimiento hasta la muerte. El paciente nopierde sus conexiones familiares, sociales y laborales.
- Las características del trabajo en atención primaria poseen perfil muy distinto al de laAtención Especializada (hospitalaria):
- La atención ambulatoria es intermitente, y en el hospital es continua entre el ingreso yel alta. Las iniciativas de contactos entre el paciente y el personal sanitario, en elhospital dependen de los profesionales, mientras que en la Atención Primaria (APS) lainiciativa la ostenta el beneficiario.
- En APS es difícil determinar cuándo empieza y acaba una enfermedad. Distinguir entreepisodios y definirlos es a veces imposible.
- En APS muchos pacientes son atendidos para controles de salud, mientras que enatención especializada todos los clientes son enfermos.
- En APS no hay uniformidad de registros, mientras que en atención especializada sepuede utilizar el mismo sistema unificado de registro.
- La comunicación entre el personal de APS es difícil por la dispersión.
- Administrar medidas terapéuticas y diagnósticas suele ser dinámico y efectivo enatención especializada en atención primaria depende de la voluntad del paciente.
- En APS el cuidado y la observación dependen del paciente, mientras que en el hospitalla responsabilidad de observar y cuidar la asume el personal sanitario.
- En AP los problemas de salud se solucionan solos (catarro, cosas banales) o soncrónicos (reuma, diabetes compensada)
- En AP, la consulta, visita o intervención asistencial se realiza por un solo profesional deforma aislada, En hospital es un equipo multidisciplinar.
- Las decisiones terapéuticas y diagnósticas son consensuadas en sesiones clínicasmultidisciplinares. El AP las posibilidades de colaboración y aprendizaje son reducidas.
Sistemas de registros en Atención Primaria. Característicasbásicas de APS:
- Longitudinalidad: es le presencia permanente de la Institución de <salud, y por ladecisión de la población de utilizar regularmente los servicios de salud.
- Accesibilidad: posibilidad de uso eficiente de los servicios de salud.Ausencia debarreras geográficas, arquitectónicas, horarias, culturales y económicas.
- Atención integral, capacidad de resolver la totalidad de los problemas de salud.
- Coordinación: posibilidad de la suma de acciones sanitarias y a la posibilidad deltrabajo multidisciplinar.
Según la OMS, registrar implica una recogida y anotación de datos permanente y formal, conidentificación personal, y con la intención de efectuar acciones posteriores.
Los registros en APS están constituidos por:
- Historia clínica
- Recetas
- Interconsultas
- Informes de pruebas complementarias
- Certificados
- Partes de Incapacidad temporal
- Ficheros por edad y sexo
- Asiento de declaraciones de la EDO (Enfermedades de DeclaraciónObligatoria)
- Registro de morbilidad
- Diario de avisos domiciliarios
- Libro de psicofármacos y estupefacientes
- Tarjeta del paciente
La Historia Clínica en Atención Primaria
La Historia Clínica en APS puede ser familiar o individual. La familiar contiene tantas
individuales como componentes tenga la familia. En la individual se registra la informaciónpersonal necesaria para conseguir el objetivo de la APS de ayudar a los individuos a quecumplan sus obligaciones personales a través de:
- Prevención de las enfermedades
- Tratamiento correcto de los problemas
- Ayuda en las minusvalías
La Historia individual debe contener:
- Información del paciente
- Hoja de listado de problemas individuales
- Hoja de datos generales pediátricos
- Hoja de evolución
- Hoja multiuso en blanco
- Hoja de petición de interconsulta
- Tabla multiuso
- Tabla de analíticas y exploraciones
- Hoja de somatometría
La información de los pacientes debe abarcar 3 áreas:
- a) Perfil social: situación familiar, laboral, educacional.
-Identificación
- Nombre y Apellidos
- Dirección postal y telefónica
- Fecha y lugar de nacimiento
- Sexo
- Nº de la Seguridad Social
-Otros datos:
- Situación familiar
- Estudios/Nivel cultural
- Otros: actividad física, hábitos, ocio, etc.
b) Área preventiva: información que permite disminuir los riesgos, como exámenes de salud, vacunas, medidas antropométricas, constantes vitales
-Datos de comienzo
- Actividades preventivas, vacunaciones, entrevistas y reconocimiento inicial
-Datos de seguimiento
- Prevención de infecciones, cáncer, enfermedades crónicas, hábitos de vida,inconvenientes y complicaciones del embarazo y parto.
c) Área médica, permite establecer planes oportunos para el seguimiento del paciente, detectando problemas.
-Datos directos
- Enfermedades previas
- Signos vitales
- Anotaciones de cada visita
- Otros
-Datos indirectos
- Resultados de laboratorio
- Pruebas radiológicas
- Informes quirúrgicos
- Informes de especialistas
- Planes terapéuticos
- Registros gráficos
- Otros.
-Los datos pueden ser obtenidos directa o indirectamente a través de familiares ysiempre actualizados
-La Historia Clínica es un documento médico legal que demuestra que:
- El paciente tuvo necesidad de atención sanitaria
- Se reconoció el problema del paciente por un médico o enfermera
- Se estableció un plan para abordar el problema.
-La Historia Clínica tiene las siguientes utilidades:
- Utilidad asistencial
- Fuente de información sanitaria
- Fuente de evaluación del proceso, de la estructura y del resultado
- Es una base documental para la investigación clínica y epidemiológica
- Puede servir de base para la docencia y la formación
- Es un documento de consistencia medicolegal.
Otros documentos en Atención Primaria
- Registro de morbilidad, aspectos medicolegales, sirve de base para el diagnóstico desalud. Correlaciona la morbilidad con sus secuelas, la incidencia y prevalencia de losproblemas de salud y posibilidad de recuperación de pacientes con patologíasconcretas. Útil para el control de enfermedades, planificación y puesta en marcha demedidas preventivas. Etc.
- Registro de mortalidad o Certificado Médico de Defunción (CMD). Sirve de base paraelaborar estadísticas sobre la mortalidad. El modelo de la OMS costa de tresapartados, además de los datos de filiación, fecha de nacimiento:
1- Enfermedad o patología que provocó la muerte.
2-Causas, antecedentes o condiciones en que se produjo.
3-Otras condiciones patológicas significativas.
- Sistema de enfermedades de Declaración Obligatoria (SEDO): Notificación deenfermedades infecciosas, contra la difusión de epidemias.
- Partes de incapacidad Temporal: Registro de carácter administrativo base delreconocimiento de una prestación económica durante un tiempo en el que no sepuede ejercer la actividad laboral. El modelo utilizado es el p.9(parte de baja) p.9/1que se expide el tercer día de enfermedad y se revisa semanalmente comoconfirmación de incapacidad laboral epidemiológicamente sirve para: Saberincidencia/prevalencia de problemas de salud, correlación de problemas de salud contipo de trabajo, Duración y gravedad de problemas de salud, coste en términoseconómicos, evaluación de medidas terapéuticas, evaluación de programas de saludlaboral.
- Ficha por edad o sexo. Colores diferentes.
Sistema de registro en Atención especializada(hospital)
Historia clínica, recetas, certificado médico de defunción, Partes de incapacidad laboral,
Declaración de las EDO, libro de psicofármacos y estupefacientes, Declaración judicial deaccidentes y agresiones, Declaración de accidentes de trabajo, conjunto mínimo de datos(CMBD), Información Inter hospitales (INIHOS)
La historia clínica en Atención especializada
Se estructura en episodios asistenciales o conjunto de soportes de información clínicagenerados para un paciente, durante el periodo comprendido entre su admisión y su altadefinitiva por un mismo diagnóstico principal y comprenden:
- Carpeta de Historia clínica.
- Identificación
- Hoja estadístico-clínica
- Anamnesis y exploración clínica
- Evolución clínica
- Órdenes de tratamiento
- Hoja de hemoterapia
- Descripción operatoria
- Registros de preanestesia
- Registros de anestesia.
- Registros de reanimación
- Petición de interconsulta
- Resultados e informes
- Consentimiento informado
- Renuncia voluntaria al tratamiento
- Autorización de examen post-mortem
- Valoración de enfermería al ingreso del paciente
- Cuidados y evolución de enfermería (observaciones e intervenciones, medicaciónsuministrada y educación sanitaria, evolución en la satisfacción de necesidadesalteradas o los objetivos conseguidos para paciente/familia, plan de cuidados)
- Petición/recepción de pruebas
- Control de glucemias capilares
- Gráfica de constantes
- Informe de enfermería al alta y recomendación de cuidados.
- Informe médico de alta
Otros registros:
- Informe de asistencia en urgencias, informe del especialista en urgencias, registro deobservación y de enfermería de urgencias
- Las recetas, para la AP y la AE.
- Conjunto mínimo básico de datos(CMBD): Codificación que se adjunta al alta en cadaepisodio de hospitalización; Identificación del hospital, identificación del paciente, nºde asistencia, financiación, fecha y circunstancia de ingreso, diagnostico principal yotros. Causa externa, procedimientos quirúrgicos obstétricos u otros, fecha deintervención, fecha de alta y circunstancias de esta, identificación del centro detraslado, tiempo de gestación, peso al nacimiento, talla y sexo.
Información Inter hospitales:
Sistema INIHOS comprende un conjunto de datos (procesos atendidos, estancia media,mortalidad, morbilidad, recursos…) que permiten medir la actividad, resultados, y rentabilidadde hospitales y establecer comparaciones con otros centros.
Otros documentos de registro en atención especializada CMD (certificado médico de defunción), EDO (Enfermedades declaración obligatoria), Partesde incapacidad laboral, libros de psicofármacos, son uniformes para AP y AE.