ARCHIVO DE LA DOCUMENTACIÓN
El archivo es el espacio físico donde se guardan ordenadas todas las historias clínicas de las personas que han sido atendidas en un centro asistencial.
Sus funciones son:
• Archivar las historias clínicas que llegan, así como conservar las ya existentes manteniendo un orden generalizado.
• Revisión y rescate de documentación, empleando para ello el menor tiempo posible.
• Suministro de las historias clínicas solicitadas a los diferentes servicios.
• Realización de estadísticas.
Manual de Auxiliar de Geriatría
Métodos de archivo
El proceso a seguir para archivar la documentación de un paciente es:
→ Apertura de historia clínica. Cada paciente contará con una carpeta que contendrá su historia clínica. En la portada de ésta se registrará con claridad el nombre del paciente y su número de historia.
→ Archivo de consulta o planta. En estos archivos se colocan las historias clínicas de los pacientes mientras están siendo tratados en una consulta o en una planta de un centro hospitalario.
En las plantas hospitalarias, la carpeta del paciente permanecerá en ella durante toda la estancia del enfermo para poder ir adjuntando diariamente los datos referentes a la evolución, tratamiento y pruebas diagnósticas del mismo.
En el caso de las consultas, la carpeta permanecerá allí solamente el día en que esté previsto que se produzca la visita del paciente. Cuando el número de pacientes es reducido, además del archivo con la historia clínica, puede existir en la consulta un pequeño fichero de pacientes donde sólo se recogen los datos personales que pueden ser interesantes para, por ejemplo, contactar con el enfermo.
→ Archivo central. En él se encuentran todas las historias clínicas de los pacientes que hayan pasado alguna vez por ese centro asistencial. Se ubica en una habitación dedicada exclusivamente a ello.
Cuando el enfermo es dado de alta, la historia pasa desde el archivo de planta al archivo central, que se divide, a su vez, en dos partes:
– Archivo actual: contiene las historias clínicas abiertas durante un período de tiempo de entre 5 y 10 años.
– Archivo histórico: contiene historias clínicas cuyos titulares no vienen a la consulta desde hace 10 años.
La distinción entre archivo actual y archivo histórico se hace para agilizar la búsqueda de historias clínicas, ya que si todas se conservaran en el mismo lugar el volumen de las mismas sería tal que se ralentizaría mucho el proceso localización de una de ellas.
Proceso de archivado
Este proceso es diferente según el tipo de archivo en el que nos encontremos:
Carpeta de historia clínica.
Las diferentes hojas de la historia clínica siguen un orden que viene determinado por cada centro de asistencia. Un ejemplo de ordenación de carpeta sería este:
– Datos personales del paciente y número de historia. Éstos van escritos sobre la misma carpeta.
– Hoja de tratamiento.
– Hoja de evolución.
– Registros de enfermería.
– Pruebas diagnósticas.
Archivo de consulta.
Según la política de cada centro asistencial, las carpetas se ordenarán:
– Agenda de citas de la consulta.
– Número de historia.
– Por orden alfabético según los apellidos de los pacientes.
Archivo de planta.
En las plantas de los hospitales se ordenarán las carpetas por número de habitación. En caso de que exista más de una cama por habitación, se ordenarán por número de cama.
Archivo central.
En el archivo central las carpetas se podrán ordenar por apellidos del paciente o por número de historia.
• Por apellidos. El archivo estará dividido en tantas secciones como letras del abecedario, de forma que cada historia clínica se archivará en una u otra sección según la primera letra del primer apellido del paciente. Dentro de cada sección, las carpetas se irán clasificando por orden alfabético según la segunda letra, tercera, etc., del primer apellido.
En caso de que haya más de un paciente con el primer apellido igual, la clasificación se hará de la misma forma pero ordenando también según el segundo apellido.
• Por número de historia. En este caso debemos diferenciar dos posibilidades:
– Clasificación secuencial: consiste en archivar las carpetas correlativamente según el número de la historia.
– Clasificación digito-terminal: según este método las historias se ordenan por sectores y subsectores. El archivo está dividido en cien sectores que van del 00 al 99, incluyendo en cada uno de ellos las historias cuyos dos últimos números coincidan con el sector. A su vez, cada sector esta dividido en órdenes de magnitud; esto es, 10, 100, 1000, 10000, etc. Por ejemplo, la historia 5032 se encontrará en el sector 32, subsector 1000; y la historia 30843 estará en el sector 43, subsector 10000.
Aplicaciones informáticas para archivo de documentación sanitaria
Los grandes avances que se van produciendo en el campo de la informática, así como las ventajas que se derivan del uso de esta herramienta (ahorro de tiempo y personal para conseguir las historias, ahorro de espacio, facilidad para incorporar los datos, facilidad para compartir historias, etc.), hacen que se vaya implantando cada vez más en los sistemas de gestión de los centros asistenciales. Además, presenta otras ventajas adicionales:
→ Lo que se introduzca en la historia de un paciente no se puede borrar, de modo que se evita la pérdida de datos, de análisis, etc..
→ Permite interconectar, gracias a Internet, diferentes centros asistenciales de modo rápido y fácil, favoreciendo así la comunicación interasistencial. De hecho, hoy en día hay ya redes a nivel nacional e incluso internacional para, por ejemplo, la donación de órganos.
Pero, a la vez que ventajas, también presenta inconvenientes, como son los fallos informáticos y eléctricos que originan pérdidas de historias, imposibilidad de dar servicio en determinados momentos, etc.
La instauración de esta herramienta en los centros asistenciales y hospitales es incipiente; tanto es así que algunos aún no disponen de ella. Además, es un proceso lento en lo que a su puesta en marcha se refiere, pues requiere el introducir en el sistema todas las historias, datos, etc., existentes.
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1. Tipos de Documentación
a. Documentación Física
- Papeles: Documentos impresos, informes, facturas, contratos, etc.
- Archivos Físicos: Carpetas, cajas, y archivadores.
b. Documentación Digital
- Archivos Electrónicos: Documentos en formatos como PDF, Word, Excel, etc.
- Bases de Datos: Información almacenada en sistemas de gestión de datos.
2. Clasificación y Organización
a. Clasificación
- Por Tipo: Agrupar documentos según su tipo (contratos, informes, correspondencia, etc.).
- Por Asunto: Organizar documentos por temas o proyectos específicos.
- Por Fecha: Clasificar documentos según la fecha de creación o recepción.
- Por Importancia: Diferenciar entre documentos críticos y documentos de rutina.
b. Organización
- Sistema de Archivo Físico: Utilizar archivadores, estanterías, y carpetas etiquetadas.
- Sistema de Archivo Digital: Implementar una estructura de carpetas jerárquicas en sistemas de almacenamiento digital.
3. Procedimientos de Archivo
a. Recepción y Registro
- Recepción: Al recibir nuevos documentos, verificar su integridad y completar cualquier información necesaria.
- Registro: Registrar los documentos en un sistema de seguimiento, tanto físico como digital, para facilitar su localización futura.
b. Archivado
- Archivado Físico: Colocar documentos en carpetas y archivadores, asegurándose de que estén correctamente etiquetados y clasificados.
- Archivado Digital: Guardar archivos en directorios apropiados en sistemas de gestión de documentos o en la nube, con nombres de archivos descriptivos y metadatos.
c. Acceso y Consulta
- Control de Acceso: Establecer niveles de acceso a los documentos, limitando el acceso según el rol y las necesidades.
- Búsqueda y Recuperación: Implementar métodos para facilitar la búsqueda rápida y eficiente de documentos.
4. Mantenimiento y Actualización
a. Revisión Periódica
- Auditoría: Realizar auditorías regulares del sistema de archivo para asegurar su eficacia y precisión.
- Actualización: Revisar y actualizar la clasificación y organización según las necesidades cambiantes.
b. Eliminación y Conservación
- Política de Retención: Establecer políticas para la conservación de documentos según requisitos legales y necesidades organizacionales.
- Eliminación Segura: Proceder con la eliminación segura de documentos que ya no sean necesarios, garantizando la destrucción adecuada de información confidencial.
5. Seguridad de la Información
a. Protección de Datos
- Seguridad Física: Utilizar sistemas de almacenamiento seguros para documentos físicos (cerraduras, sistemas de control de acceso).
- Seguridad Digital: Implementar medidas de seguridad informática (encriptación, autenticación de usuarios) para proteger la documentación digital.
b. Respaldo y Recuperación
- Copias de Seguridad: Realizar copias de seguridad regulares de la documentación digital para prevenir la pérdida de datos.
- Plan de Recuperación: Establecer un plan de recuperación de desastres para restaurar la documentación en caso de pérdida o daño.
6. Cumplimiento Normativo
a. Requisitos Legales
- Regulaciones: Cumplir con las regulaciones locales e internacionales relacionadas con la retención y protección de documentación (por ejemplo, GDPR, HIPAA).
b. Auditorías y Certificaciones
- Certificaciones: Obtener certificaciones relevantes que demuestren el cumplimiento de estándares de archivo y gestión de información.
7. Herramientas y Tecnologías
a. Sistemas de Gestión Documental (DMS)
- Descripción: Utilizar software especializado para la gestión de documentos, que facilite la organización, búsqueda y acceso a la documentación.
- Ventajas: Mejora la eficiencia, asegura la integridad y facilita la colaboración.
b. Digitalización
- Descripción: Convertir documentos físicos en formatos digitales para facilitar el almacenamiento, búsqueda y recuperación.
- Ventajas: Reduce el espacio físico requerido para el archivo y facilita el acceso remoto.