Enfermedades de las válvulas cardíacas

Las válvulas del corazón pueden verse dañadas por infecciones, por el propio envejecimiento del cuerpo o por otras causas muy variadas. La alteración del funcionamiento habitual de las válvulas impide que la sangre circule con normalidad dentro del corazón. Los fármacos no pueden solucionar el mal funcionamiento valvular, pero ayudan a disminuir los síntomas. Entre ellos se encuentran los diuréticos, los IECA y la digoxina, si bien el tratamiento más adecuado puede variar dependiendo de cuál sea la válvula afectada. Si la válvula se sustituye por una prótesis metálica, es necesario tomar anticoagulantes.

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• Principales tipos de fármacos cardiovasculares

1.Fármacos hipolipemiantes (fibratos, ácido nicotínico, ecetimiba, atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros)

Actúan disminuyendo las grasas (colesterol y triglicéridos), también llamadas lípidos, que están presentes en la sangre. La cantidad total de colesterol en la sangre viene reflejada en la analítica bajo el nombre de colesterol total, que se compone de dos partes principales: el colesterol LDL (low-density lipoproteins, conocido como colesterol malo) y el colesterol HDL (high-density lipoproteins o colesterol bueno). Los triglicéridos son otra grasa importante presente en la sangre. El colesterol LDL se deposita en las paredes de las arterias de todo el cuerpo, produciendo su estrechamiento y dificultando el paso de la sangre (de ahí que se denomine malo). Cuando esto ocurre en las arterias coronarias, puede ocasionar una angina de pecho; si tiene lugar en las arterias que llevan la sangre a las piernas, causa dolor al caminar (lo que se llama claudicación intermitente); si la estrechez ocurre en las arterias que irrigan el cerebro, puede producirse un infarto cerebral u otras alteraciones neurológicas.

Los principales fármacos hipolipemiantes forman parte de una familia denominada estatinas (atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros); reducen los niveles de LDL o colesterol malo y aumentan los de HDL o colesterol bueno, por lo que retardan la formación de los acúmulos grasos en las paredes de las arterias. Las estatinas se administran a los pacientes que presentan niveles altos de colesterol, o incluso a aquellos con niveles normales, pero que ya han tenido algún episodio previo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un infarto de miocardio), o con factores de riesgo que favorecen su aparición (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes).

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Los fibratos, el ácido nicotínico y la ecetimiba se utilizan cuando no es posible emplear las estatinas o en combinación con ellas. Actúan reduciendo la absorción de colesterol por el intestino. Los fibratos son especialmente útiles cuando existen en la sangre niveles elevados tanto de colesterol como de triglicéridos. Las cápsulas de aceite de pescado (pescado azul) pueden ayudar igualmente a controlar los niveles de triglicéridos.

Los efectos secundarios de los fármacos hipolipemiantes incluyen malestar general, síntomas gastrointestinales y dolor de cabeza. La toma de estatinas puede ocasionar la inflamación de los músculos (miositis), que se manifiesta por debilidad o dolor muscular, aunque este efecto adverso es raro. El médico realizará analíticas periódicas para controlar la función hepática, renal y muscular.

2.Betabloqueantes (atenolol, propranolol, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol, entre otros)

Disminuyen la frecuencia de contracción del corazón (las pulsaciones por minuto) y el trabajo que éste necesita realizar para bombear la sangre. Son eficaces para prevenir los episodios de angina de pecho, disminuir la tensión arterial y reducir las posibilidades de un nuevo infarto de miocardio cuando ya se ha sufrido uno. Algunos betabloqueantes ayudan a controlar las arritmias cardíacas. También mejoran los síntomas y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca, pero, puesto que disminuyen la fuerza de contracción del corazón, deben iniciarse en dosis pequeñas para posteriormente incrementarse de forma progresiva a lo largo de semanas o meses, según la indicación del médico. En ocasiones, al iniciar el tratamiento o incrementar la dosis, pueden causar un aumento de la dificultad para respirar, lo que debe ponerse en conocimiento del médico.

Las personas con asma o bloqueos cardíacos graves deben evitar su consumo. Sus efectos secundarios más importantes son debilidad, cansancio, bradicardia (enlentecimiento excesivo de la frecuencia de contracción del corazón), alteraciones del ritmo cardíaco y broncoespasmo.

Pueden producir también alteraciones del sueño y disfunción eréctil (impotencia sexual). En algunas enfermedades el paciente no debe interrumpir la toma de betabloqueantes de forma brusca, pues esto puede agravar los síntomas (por ejemplo, aumentar la frecuencia y la intensidad de los episodios de angina).

3. Diuréticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiacida, clortalidona, amiloride y espironolactona, entre otros)

Hacen que el paciente produzca una cantidad mayor de orina, de ahí que aumente la eliminación de agua, sodio (sal), potasio y otras sustancias. Logran así reducir la retención de líquidos en el cuerpo, por lo que son útiles para aliviar la dificultad para respirar y la hinchazón de las piernas en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Asimismo, son eficaces para disminuir la tensión arterial.

Existen diferentes tipos de diuréticos: diuréticos de asa (furosemida, torasemida), tiacidas (hidroclorotiacida, entre otros) y diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona y amiloride). Los dos primeros grupos aumentan la pérdida de potasio por la orina, mientras que los diuréticos ahorradores de potasio la disminuyen, por lo que el médico puede solicitar analíticas periódicamente para su control. En caso de que los niveles de potasio sean demasiado bajos, a veces es necesario tomar pastillas de suplementos de potasio.

Los diuréticos deben tomarse por la mañana o a mediodía, pero no en la cena, para evitar tener que levantarse por la noche a orinar. En la insuficiencia cardíaca, los diuréticos son los únicos fármacos que el paciente puede modificar por sí mismo si ha recibido instrucciones para ello de su médico: en caso de aumento de peso o empeoramiento de los síntomas (indicadores de una mayor retención de líquido), el paciente puede incrementar la dosis del diurético durante unos días para así orinar más y recuperar el peso que tenía previamente.

Esto sólo puede hacerse en caso de que el paciente haya recibido de su médico instrucciones claras de cómo realizarlo; en caso contrario, la modificación de las dosis puede ser perjudicial. La espironolactona se suele administrar en dosis bajas, por lo que no tiene casi efecto diurético, aunque sí otros muy beneficiosos que evitan el deterioro progresivo del corazón.

Como efectos secundarios, los diuréticos pueden producir cansancio, alteraciones en el riñón y, como ya se ha expuesto, modificación de ciertos componentes de la sangre (pérdida de potasio y sodio por la orina). En los pacientes diabéticos pueden aumentar la cantidad de glucosa en sangre (glucemia). Producen también un incremento del ácido úrico, por lo que deben usarse con cuidado en los pacientes con gota. La espironolactona causa, en un pequeño porcentaje de los pacientes, un incremento del volumen del pecho, en ocasiones doloroso (ginecomastia), en cuyo caso debe ser sustituida por eplerenona. Si el paciente toma diuréticos, debe evitar el consumo de sal, pues ésta puede contrarrestar el efecto beneficioso del fármaco, lo que significa que no debe usar sal al cocinar ni en la mesa ni tampoco consumir alimentos preparados ricos en sal (por ejemplo, anchoas enlatadas). Hay que vigilar igualmente las comidas preparadas y los embutidos, pues suelen tener grandes cantidades de sal. Se debe evitar la toma de productos sustitutivos de la sal, ya que éstos poseen grandes cantidades de potasio.

4.Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y perindopril, entre otros)

Se conocen más frecuentemente por su sigla: IECA.

Relajan las arterias, por lo que disminuyen la tensión arterial, así como el trabajo que debe realizar el corazón para bombear la sangre. También son útiles tras un infarto de miocardio y en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

En los pacientes de raza negra resultan, en ocasiones, mucho menos eficaces, por lo que puede ser necesario usar otros fármacos alternativos. En personas con enfermedades importantes del riñón puede estar contraindicado su uso. Aumentan el potasio en la sangre, por lo que el médico puede solicitar analíticas cada cierto tiempo para controlar sus niveles y valorar la función del riñón.

El paciente no debe tomar suplementos de potasio ni sustitutivos de la sal (por su alto contenido en potasio) si está recibiendo esta medicación. Un efecto secundario típico es la tos seca. Los ARA II son una alternativa a los IECA; como ventaja, presentan una menor probabilidad de producir tos seca.

5.Antagonistas de los receptores de angiotensina II (losartán, candesartán, valsartán y telmisartán, entre otros)

Son conocidos habitualmente por su sigla: ARA II. Su forma de actuación, los beneficios obtenidos y sus efectos secundarios son similares a los de los IECA. Presentan sobre éstos una ventaja importante: producen con mucha menos frecuencia tos seca.

6.Bloqueantes de los canales de calcio o calcioantagonistas (diltiacem, verapamilo, amlodipino y nifedipino, entre otros)

La entrada de calcio dentro de las células musculares cardíacas produce su contracción. Así, si bloqueamos este proceso logramos que el corazón se contraiga con menos fuerza, y que las arterias (incluidas las arterias coronarias) se relajen y ejerzan menos presión sobre la sangre que tienen en su interior. Algunos calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino y otros similares terminados en -pino) ejercen su acción en las arterias, y apenas afectan al funcionamiento cardíaco, de ahí que estos fármacos se empleen principalmente para bajar la tensión arterial y dilatar las arterias coronarias, previniendo así la angina de pecho. En cambio, el diltiacem y el verapamilo actúan fundamentalmente sobre el miocardio o músculo cardíaco y lo hacen menos en las arterias. Se emplean cuando interesa que el corazón se contraiga con menos fuerza, como sucede en la prevención de los episodios de angina de pecho. Estos dos fármacos también disminuyen la frecuencia de contracción del corazón, por lo que resultan de utilidad para disminuir la frecuencia cardíaca en caso de arritmias. Por todo ello, este grupo de fármacos se utiliza para disminuir la tensión arterial, prevenir los episodios de angina y enlentecer la frecuencia del corazón cuando se encuentra muy elevada a consecuencia de una arritmia.

Hay que tener cuidado al usar conjuntamente estos fármacos con otros grupos de medicamentos cardiovasculares. Así, el empleo de betabloqueantes y calcioantagonistas del tipo amlodipino permite combinar dos grupos de fármacos que sirven para prevenir los episodios de angina y bajar la tensión arterial. Sin embargo, los betabloqueantes no deben tomarse al mismo tiempo que el verapamilo o el diltiacem, salvo excepciones, pues estos dos grupos de medicamentos enlentecen la frecuencia de contracción del corazón y, al tomarlos juntos, pueden bajarla tanto que ocasionen mareos o incluso desmayos. El efecto secundario más característico de los calcioantagonistas es la hinchazón de los tobillos y de las piernas que, en caso de aparecer, remite al suspender el fármaco.

7.Fármacos antiarrítmicos (amiodarona, flecainida, propafenona y digoxina, entre otros)

Permiten controlar y regular el ritmo del corazón. Algunas veces, los betabloqueantes y los calcioantagonistas se usan también para controlar las arritmias cardíacas, pero los fármacos antiarrítmicos realizan esta función de una forma más específica y potente, logrando en algunos casos incluso curar la arritmia.

La amiodarona es el fármaco antiarrítmico más utilizado. Resulta muy eficaz en la fibrilación auricular, una de las arritmias cardíacas más frecuentes; en ella el ritmo del corazón se acelera y se hace irregular. La amiodarona suele ser bien tolerada, pero puede causar muchos efectos secundarios, como dolor de cabeza, mareo y alteraciones gastrointestinales; menos frecuentemente puede producir alteraciones del tiroides, del hígado, de los pulmones o de los ojos, por lo que será necesario realizar analíticas periódicas para controlar la función de todos estos órganos, especialmente del tiroides. La amiodarona, en ocasiones, aumenta la sensibilidad de la piel al sol, por lo que en caso de exposiciones solares prolongadas o intensas es recomendable usar protección.

La flecainida y la propafenona son potentes fármacos antiarrítmicos que se usan en determinados pacientes, dependiendo del tipo de arritmia que padezcan y del estado del corazón. La flecainida puede ocasionar náuseas y mareos al inicio del tratamiento. La propafenona habitualmente se tolera bien, pero debe usarse con precaución en pacientes asmáticos o con enfermedades pulmonares.

La digoxina es un fármaco que aumenta la fuerza de contracción del corazón a la vez que decrece la frecuencia cardíaca (los latidos por minuto). Se emplea en ocasiones para disminuir la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular, aunque dicho fármaco no logra que recupere el latido rítmico (enlentece la arritmia, pero no la cura), por lo que puede ser necesario emplear a la vez otros fármacos antiarrítmicos. La digoxina resulta útil en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque no en todos, sólo en aquellos con ciertas arritmias o en los que no responden a otras medicaciones. Se elimina por el riñón, por lo que en los pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario disminuir la dosis para evitar una intoxicación. Si durante el tratamiento con digoxina el paciente experimenta pérdida de apetito, náuseas, vómitos, palpitaciones o mareos, debe ponerlo en conocimiento del médico. Ante la sospecha de que el paciente está tomando una dosis demasiado alta, se puede realizar una analítica para medir los niveles del fármaco en la sangre.

8.Nitratos (nitroglicerina, mononitrato de isosorbide y dinitrato de isosorbide, entre otros)

Relajan las arterias y las venas del cuerpo, incluyendo las arterias coronarias, de ahí que las arterias coronarias estrechas por los acúmulos de grasa en su pared aumenten de calibre, dejando pasar una mayor cantidad de sangre. Esto explica el principal efecto de los nitratos: la prevención y el tratamiento de los episodios de angina de pecho.

Cuando se desea prevenir la angina, los nitratos se administran por vía oral o en forma de parches autoadhesivos, que se aplican en la piel y duran todo un día. Si la angina de pecho ya ha comenzado, es necesaria una acción rápida de los nitratos para eliminar el dolor cuanto antes, de ahí que se tomen por vía sublingual (nitroglicerina en comprimidos o en espray) para lograr su absorción completa por las venas del suelo de la boca en tan sólo unos minutos. Estas pastillas sublinguales tienen una fecha de caducidad corta, por lo que conviene comprobarla con frecuencia y sustituir dichas pastillas por unas nuevas en caso de que ya hayan perdido su efecto (el espray tiene una duración mayor, de hasta dos años); asimismo, se recomienda cambiar con relativa frecuencia estas pastillas ya que son un medicamento de primer auxilio que el paciente debe llevar consigo todos los días, por lo que es preferible asegurarse de que están en buenas condiciones y no deterioradas por el calor, la humedad u otros factores ambientales. Si el paciente está tomando nitratos por vía oral o en parches, puede usar también la forma sublingual si lo precisa por la aparición de un episodio de angina.

El principal efecto secundario de los nitratos es el dolor de cabeza durante los primeros días tras el inicio de su toma. Si aparece, suele responder bien a los analgésicos más comunes y desaparece espontáneamente en unos pocos días. Los nitratos pueden, asimismo, producir mareos o incluso pérdida de conocimiento, por lo que se aconseja sentarse antes de su uso, especialmente en las primeras tomas

Los pacientes que están tomando nitratos no deben consumir Viagra® u otros fármacos similares para el tratamiento de la impotencia sexual.

Los nitratos también se pueden usar en combinación con otro fármaco, la hidralacina, que dilata las arterias, para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca que no toleran otros tipos de medicamentos.

9.Antiagregantes plaquetarios (Aspirina®, triflusal, clopidogrel)

Inhiben la activación de las plaquetas, células de la circulación sanguínea fundamentales para la formación de los coágulos. Los coágulos sanguíneos son peligrosos porque pueden obstruir totalmente el interior de las arterias y las venas. Si una arteria se obstruye, el órgano al que llevaba la sangre sufre un infarto (es decir, la muerte de la parte afectada de ese órgano). Los coágulos también pueden viajar desde donde se han formado, por el interior de la circulación (en este caso, pasan a llamarse émbolos), y producir infartos en otros órganos lejanos; por ejemplo, un infarto cerebral por embolia desde otro origen. Por ello, los antiagregantes plaquetarios se utilizan en algunos pacientes para reducir el riesgo de infarto cerebral o cardíaco. Por otro lado, en aquellos que ya han sufrido un infarto disminuyen la posibilidad de que vuelva a ocurrir.

El triflusal es un antiagregante plaquetario semejante a la Aspirina®. El clopidogrel se usa en ocasiones como alternativa a la Aspirina® en pacientes que no pueden tomar esta última, como les sucede a algunos pacientes asmáticos y a quienes han sufrido hemorragias gástricas en el pasado. Asimismo, el clopidogrel se administra durante un período de tiempo tras la implantación de un stent, que permite limpiar las arterias coronarias que presentan obstrucciones importantes en su pared. Algunos pacientes deben tomar a la vez Aspirina® y clopidogrel si el médico así lo indica. En las personas sanas no se recomienda tomar un antiagregante como método para prevenir un posible infarto en el futuro.

La Aspirina® es el antiagregante plaquetario más utilizado. La dosis necesaria para lograr inhibir las plaquetas es menor (100-300 mg) de la que se emplea cuando se usa la Aspirina® como analgésico o antiinflamatorio (500 mg).

El efecto secundario más importante de los antiagregantes plaquetarios son los sangrados, habitualmente leves. La Aspirina® produce además daño de la mucosa del estómago, por lo que es conveniente tomar protectores gástricos (omeprazol).

10. Anticoagulantes (heparina sódica, heparina de bajo peso molecular y acenocumarol)

Los coágulos sanguíneos están formados por las plaquetas y por una proteína llamada fibrina. Los anticoagulantes inhiben la formación de la fibrina, y de esta forma impiden la formación del coágulo. El anticoagulante oral más utilizado en nuestro país es el acenocumarol (su nombre comercial es Sintrom®). Se emplea principalmente en los pacientes que presentan una arritmia llamada fibrilación auricular, ya que a consecuencia de la arritmia se pueden formar coágulos dentro del corazón. También es necesario su uso en los pacientes con prótesis valvulares metálicas para evitar la formación de coágulos en la prótesis. Cuando se forman trombos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda) también se emplean los anticoagulantes para intentar disolverlos, y prevenir que se suelten (émbolos), viajen hasta los pulmones y produzcan un infarto pulmonar (embolia pulmonar).

El Sintrom® tiene el inconveniente de que no se puede administrar en una dosis fija, sino que es necesario realizar analíticas con cierta frecuencia para conocer el grado de anticoagulación de la sangre. El control del Sintrom® se lleva a cabo mediante un parámetro de la analítica llamado INR (International Normalized Ratio, razón normalizada internacional). Si la dosis de Sintrom® que toma el paciente resulta insuficiente, la sangre tendrá una coagulación normal (INR bajo), como si no estuviese tomando el fármaco, por lo que habrá que subir la dosis.

Pero si ésta es excesiva (INR alto), la sangre estará muy anticoagulada y existirá el riesgo de que se produzcan hemorragias.

La heparina sódica también es un anticoagulante, pero se administra por vía intravenosa, por lo que se usa principalmente en los hospitales. Tiene la ventaja de que, si se suspende el tratamiento, su efecto desaparece en unas pocas horas. Hay un tipo de heparina (la de bajo peso molecular) que se administra una o dos veces al día de forma subcutánea, debajo de la piel, mediante una jeringa precargada que contiene el fármaco. De esta forma, el paciente puede ponerse la medicación en su domicilio o en el centro de salud.

El efecto secundario más importante de los anticoagulantes es la aparición de hemorragias, en ocasiones graves.

Nuevos anticoagulantes orales: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán DABIGATRAN (Pradaxa®)

Inhibidor directo específico, competitivo y reversible de la trombina, que evita que se formen coágulos de sangre y previene la aparición de accidentes cerebrovasculares.

Se utiliza, para prevenir tromboembolismos, en adultos que:

• Han sido operados para la implantación de una prótesis de cadera o rodilla.
• Presentan una fibrilación auricular no valvular.

Se administra dos veces al día y no se requiere realizar controles.

Carece de antídoto.

RIVAROXABAN (Xarelto®)

Inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo, inhibiendo tanto la formación de trombina como de trombos.

Se utiliza, para prevenir tromboembolismos, en adultos que han sido operados para la implantación de una prótesis de cadera o rodilla.

C. Fármacos Aparato Respiratorio

La principal vía de administración de estos compuestos será la inhalatoria, lo que requiere un proceso de aprendizaje, ya que en ocasiones los dispositivos que se utilizan son complejos y los pacientes necesitan entrenamiento. Entre otras patologías, se van a utilizar en pacientes con asma y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias que cursa con una importante inflamación y una disminución de su calibre debido a una hiperrespuesta de la musculatura lisa bronquial. Presenta, por lo tanto, componente obstructivo y componente inflamatorio. Por ello, el tratamiento del asma pretenderá abordar los dos componentes.

Por otra parte, bajo la denominación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se agrupan una serie de trastornos que dan lugar a una obstrucción respiratoria. Esta obstrucción puede ser mejorada con la utilización de fármacos que aumenten el calibre de las vías aéreas. La EPOC se divide en dos enfermedades que suelen solaparse: la bronquitis crónica y el enfisema, provocada, en un gran porcentaje de casos, por el humo del tabaco.

Las enfermedades de las válvulas cardíacas afectan el funcionamiento normal de las válvulas que regulan el flujo sanguíneo dentro y fuera de las cavidades cardíacas. Las válvulas cardíacas se dividen en cuatro principales: la válvula tricúspide, la válvula pulmonar, la válvula mitral y la válvula aórtica. Las enfermedades de las válvulas cardíacas pueden ser congénitas (presentes desde el nacimiento) o adquiridas a lo largo de la vida:

1. Estenosis Valvular:

• Definición: Estrechamiento anormal de una válvula cardíaca, lo que dificulta el flujo sanguíneo a través de la válvula.
• Tipos:
  • Estenosis Aórtica: Estrechamiento de la válvula aórtica.
  • Estenosis Mitral: Estrechamiento de la válvula mitral.
  • Estenosis Pulmonar: Estrechamiento de la válvula pulmonar.
• Síntomas: Dificultad para respirar, dolor en el pecho, fatiga.

2. Insuficiencia Valvular (Regurgitación):

• Definición: La válvula no cierra completamente, permitiendo que la sangre fluya en dirección opuesta.
• Tipos:
  • Insuficiencia Aórtica: Sangre regresa hacia el ventrículo izquierdo desde la arteria aorta.
  • Insuficiencia Mitral: Sangre regresa hacia la aurícula izquierda desde el ventrículo izquierdo.
  • Insuficiencia Tricuspídea: Sangre regresa hacia la aurícula derecha desde el ventrículo derecho.
  • Insuficiencia Pulmonar: Sangre regresa hacia el ventrículo derecho desde la arteria pulmonar.
• Síntomas: Palpitaciones, falta de aliento, fatiga.

3. Prolapso de la Válvula Mitral:

• Definición: Las válvulas mitrales no se cierran correctamente, y parte de la válvula prolapsa (se pliega) hacia la aurícula.
• Síntomas: Palpitaciones, dolor en el pecho, mareos.

4. Endocarditis Infecciosa:

• Definición: Inflamación de las válvulas cardíacas debido a una infección.
• Causas: Infecciones bacterianas o fúngicas.
• Síntomas: Fiebre, fatiga, dolor en las articulaciones.

5. Válvulas Cardíacas Artificiales:

• Definición: Implante de válvulas mecánicas o biológicas para reemplazar las válvulas cardíacas dañadas.
• Indicaciones: Se utiliza en casos de enfermedad valvular grave.

Tratamiento:

El tratamiento de las enfermedades de las válvulas cardíacas puede incluir medicamentos para controlar los síntomas y procedimientos como la reparación o reemplazo de la válvula, dependiendo de la gravedad y tipo de la enfermedad.