DOCUMENTACIÓN EN EL ÁMBITO SANITARIO
En el ámbito sanitario podemos distinguir dos tipos de documentos:
• Documentos sanitarios:
Aquéllos que se engloban dentro del expediente del enfermo o la historia clínica y se refieren a datos sobre antecedentes personales, pruebas diagnósticas, tratamientos, etc.
• Documentos administrativos:
Aquéllos en los que se recogen los datos relativos a determinadas actividades de enfermería que no están relacionadas directamente con la asistencia al paciente; por ejemplo, el informe de petición de fármacos.
Para cumplimentar cualquier tipo de documento, sanitario o no, deben seguirse las siguientes pautas:
• Brevedad. Deben anotarse los datos más relevantes sin obviar ninguno, pero evitando información innecesaria con el fin de dar al documento operatividad.
• Exactitud. Deben cumplimentarse los registros con precisión y seguridad; los errores en documentos como éstos (por ejemplo, en el apellido de un paciente) pueden tener consecuencias muy graves, además de repercusiones legales.
• Deletreo claro (legible). Aunque muchos documentos están informatizados, aún hay bastantes que deben ser escritos a mano. En estos casos, deben rellenarse con letra clara y escritura correcta para que puedan ser fácilmente entendidos por todo el personal al que vayan dirigidos, evitando así errores de interpretación.
• Firma. Para que un documento sea considerado válido debe ir firmado; de esta forma, conoceremos el autor y su procedencia y podremos remitirnos a él en caso de que tengamos alguna duda o necesitemos alguna aclaración.
• Fecha. Ha de incluirse siempre en el documento, ya que nos aporta información de la antigüedad del mismo dando una importante referencia de tiempo.
En la mayoría de las ocasiones, un mismo documento será cumplimentado por más de un profesional sanitario (auxiliar, DUE, médico,…) Siempre que un profesional escriba algo en un documento, debe especificar el puesto que ocupa y la fecha de la anotación. Además, siempre deberá firmarlo.
Manual de Auxiliar de Geriatría
Documentación sanitaria. La historia clínica
La historia clínica es el conjunto de datos personales del paciente, así como otros documentos (informes médicos, resultados de pruebas, etc.) relacionados con un enfermo. Debe contener los antecedentes, la evolución del paciente y las pruebas a las que se le haya sometido. Es de gran importancia mantener la historia clínica al día para evaluar el estado actual del paciente y ver la progresión de su estado de salud.
Las razones por las que se hace la historia clínica de un paciente son:
Comunicación
Al ser un documento escrito se evitan errores y malentendidos permitiendo una mejor transmisión de la información de unos profesionales a otros. La historia clínica ayuda al personal facultativo a consultar y cambiar diagnósticos, tratamientos, etc.; y al personal de enfermería, a revisar y modificar planes de cuidados.
Documentación legal
La historia clínica se considera un documento legal y puede incluso ser presentado como prueba en un juicio, de ahí la importancia de registrar en ella absolutamente todas las intervenciones que hagamos sobre el paciente.
Investigación
Proporciona datos sobre respuestas a determinados medicamentos, evolución ante diferentes tratamientos, factores de riesgo, influencia de los antecedentes personales sobre el desarrollo de determinadas patologías, etc. Así, el estudio de la historia clínica puede servir para descubrir relaciones causa-efecto, para averiguar y combatir los efectos de determinados factores sobre una población y, en definitiva, para ampliar el campo de conocimientos que se tienen sobre el estado de salud del individuo.
Estadística
Desde este punto de vista, es un documento muy valioso, ya que nos permite ver los datos de un conjunto de forma global. Se pueden obtener información sobre índices de natalidad, mortalidad, consumo de narcóticos, número de enfermos con una determinada patología,… Este punto es importante para el control epidemiológico de las enfermedades y la detección precoz de posibles brotes, permitiendo la aplicación de medidas preventivas, además de una actuación más rápida y eficaz.
Revisión
La historia clínica es un documento que debe ser revisado periódicamente para valorar la evolución del paciente: si hay mejoría o empeoramiento, si se producen recaídas, etc.
La historia clínica puede incluir una serie de documentos que variarán de una ocasión a otra, dependiendo de las circunstancias de cada paciente. Por ejemplo, no todas las historias clínicas contendrán certificado de defunción u hoja de intervención quirúrgica. Los más significativos son los siguientes:
Ficha
Cuando el paciente se dirige por primera vez a una consulta intra o extrahospitalaria, el personal de enfermería cumplimenta un documento llamado ficha. Esta ficha es la primera toma de contacto entre la entidad sanitaria y el paciente y supone la inclusión de un nuevo enfermo en el cupo de la consulta; es decir, en el número de pacientes asignados a un determinado profesional.
En la ficha deben recogerse los siguientes datos:
– Datos personales básicos.
– Número de la seguridad social.
– Número de la historia clínica que se le haya asignado en esa consulta.
– Fecha de la siguiente consulta, en su caso.
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1. Documentación Clínica
a. Historia Clínica
- Descripción: Registro completo del estado de salud del paciente, incluyendo antecedentes médicos, diagnósticos, tratamientos y evolución.
- Contenido: Datos personales, antecedentes, exámenes físicos, resultados de pruebas, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución y notas clínicas.
b. Notas de Enfermería
- Descripción: Registro de las observaciones, intervenciones y evolución del paciente desde la perspectiva de enfermería.
- Contenido: Signos vitales, intervenciones de enfermería, respuesta a tratamientos, evolución del estado del paciente.
c. Plan de Cuidados
- Descripción: Documento que detalla las estrategias y objetivos de cuidado para el paciente.
- Contenido: Diagnósticos de enfermería, objetivos de cuidado, intervenciones planificadas, evaluación de resultados.
d. Informes de Procedimientos y Tratamientos
- Descripción: Documentos que detallan los procedimientos realizados y el tratamiento administrado.
- Contenido: Descripción del procedimiento, técnica utilizada, duración, resultados obtenidos y recomendaciones.
2. Documentación Diagnóstica
a. Informes de Laboratorio
- Descripción: Resultados de pruebas realizadas en el laboratorio.
- Contenido: Resultados de análisis, valores de referencia, interpretaciones, recomendaciones.
b. Informes de Imágenes
- Descripción: Resultados de estudios de imagenología (radiografías, tomografías, resonancias magnéticas).
- Contenido: Descripción de hallazgos, imágenes adjuntas, conclusiones del radiólogo.
3. Documentación Administrativa
a. Formulario de Admisión
- Descripción: Documento utilizado al ingreso del paciente en un centro de salud.
- Contenido: Datos personales, motivo de ingreso, información de seguro, antecedentes relevantes.
b. Informe de Alta
- Descripción: Resumen del tratamiento y recomendaciones al finalizar la hospitalización.
- Contenido: Resumen del tratamiento, recomendaciones para el seguimiento, instrucciones de alta, plan de cuidados post-alta.
c. Consentimiento Informado
- Descripción: Documento que asegura que el paciente ha sido informado y ha consentido un procedimiento o tratamiento.
- Contenido: Descripción del procedimiento, riesgos y beneficios, firma del paciente.
4. Documentación de Gestión de Calidad y Seguridad
a. Registro de Incidentes
- Descripción: Documento para registrar eventos adversos o incidentes en el entorno sanitario.
- Contenido: Descripción del incidente, impacto, acciones correctivas y preventivas tomadas.
b. Plan de Emergencia
- Descripción: Documento que detalla procedimientos a seguir en situaciones de emergencia.
- Contenido: Protocolos de evacuación, contactos de emergencia, procedimientos específicos para diferentes tipos de emergencias.
5. Documentación de Investigación y Educación
a. Protocolo de Investigación
- Descripción: Documento que describe el diseño y metodología de una investigación clínica.
- Contenido: Objetivos del estudio, metodología, criterios de inclusión/exclusión, procedimientos.
b. Material Educativo
- Descripción: Documentos utilizados para la educación de pacientes y la formación del personal.
- Contenido: Guías de prácticas, manuales de formación, folletos informativos.
6. Documentación Legal y Normativa
a. Políticas y Procedimientos
- Descripción: Documentos internos que establecen normas y procedimientos para el personal.
- Contenido: Protocolos de seguridad, procedimientos operativos estándar, directrices de calidad.
b. Registro de Consentimiento para Investigación
- Descripción: Documento que asegura que el paciente ha dado su consentimiento para participar en una investigación.
- Contenido: Descripción del estudio, posibles riesgos y beneficios, consentimiento informado por escrito.
7. Documentación de Coordinación y Comunicación
a. Resúmenes de Consultas
- Descripción: Documentos que resumen la consulta entre especialistas o con el paciente.
- Contenido: Motivo de la consulta, opiniones, recomendaciones y plan de acción.
b. Correspondencia y Reportes
- Descripción: Documentos relacionados con la comunicación entre centros de salud, profesionales y pacientes.
- Contenido: Cartas, correos electrónicos, reportes de progreso y comunicación de resultados.
8. Documentación de Gestión de Recursos
a. Control de Stocks
- Descripción: Registro del inventario de materiales y suministros médicos.
- Contenido: Lista de artículos, cantidades, fechas de recepción y uso.
b. Registro de Equipos
- Descripción: Documentos que gestionan el uso y mantenimiento de equipos médicos.
- Contenido: Información del equipo, fechas de mantenimiento, incidencias y reparaciones.