CAPITULO 8 Cuidados básicos en la eliminación

Introducción

Según la Real Academia Española, dentro de la rama médica, la palabra elimina­ción significa «dicho del organismo: expeler una sustancia». Por lo tanto, vamos a definir la eliminación como la necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo.

Hay que tener en cuenta que la excreción de deshechos se produce principalmente por la orina y las heces, aunque también existen otras vías de eliminación como la sudoración y la respiración. La eliminación tiene una gran importancia para la vida, ya que con ella mantenemos el equilibrio de líquidos y sustancias del medio interno, y al eliminar las sustancias de deshecho mantenemos un funcionamiento adecuado de los diferentes órganos.

En este tema trataremos especialmente la eliminación urinaria y fecal, aplicando los cuidados básicos de utilización de botella y cuña. Además, se realizarán las correctas mediciones de diuresis para poder realizar un correcto balance del equi­librio de líquidos, hecho de fundamental importancia en determinadas unidades como las renales, las digestivas y las de quemados.

1. Tipos de eliminación

1.1 Eliminación intestinal

Mediante la eliminación intestinal se expulsa al exterior las sustancias que no pue­den ser reabsorbidas por la sangre y que no son asimilables por el organismo. El con­junto de sustancias que se eliminan constituyen las heces, estas están formadas por residuos alimentarios, secreciones, células descamadas de los intestinos y bacterias.

1.2 Eliminación urinaria

La sangre filtra a través del riñón sustancias innecesarias para el organismo tales como la urea, el exceso de agua y electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácido úrico y creatinina; manteniendo así el equilibrio hidro-electrolítico del cuerpo. Esta sus­tancia eliminada es la orina.

1.3 Eliminación en la respiración

A través de la respiración se eliminan productos como el dióxido de carbono y va­por de agua sobrante. En un día, un adulto puede excretar a través de la respiración de 300 a 400 ml de agua.

1.4 Eliminación en la sudoración

La sudoración tiene un importante papel en la termorregulación del organismo. Además, a través de ella se eliminan agua, electrolitos (sodio, cloro y potasio) y otros productos de excreción como la urea.

Además de ello, cierta cantidad de agua se elimina por difusión a través de la piel (transpiración insensible). Si se mantiene la integridad de la piel, la pérdida diaria de agua pasa desapercibida y oscila alrededor de 500 cc/día. Si se produce pérdida de la continuidad de la piel, como en las quemaduras, estas pérdidas se incremen­tan considerablemente.

2. Factores que afectan a la micción

Numerosos factores afectan a la cantidad y calidad de la orina producida por el cuerpo y la forma en que esta se excreta.

1. Efectos del envejecimiento:

a) Disminución de la capacidad de los riñones para concentrar la orina, lo que puede ocasionar nicturia.

b) Disminución del tono muscular vesical, lo que puede reducir la capacidad de la vejiga para retener la orina, ocasionando aumento en la frecuencia de micciones.

c) Disminución de la capacidad contráctil de la vejiga que ocasiona retención urinaria y estasis que incrementan el riesgo de infecciones de vías urinarias.

d) Problemas neuromusculares, problemas articulares degenerativos, alter­nación en el proceso de pensamiento y debilidad son trastornos que pue­den interferir con el control voluntario de la micción y la capacidad para llegar a tiempo al retrete.

2. Consumo de alimentos y líquidos:

a) La deshidratación incrementa la reabsorción de líquidos en los riñones ocasionando disminución en la producción de orina, la cual queda más concentrada.

b) La sobrecarga de líquidos ocasiona la excreción de grandes cantidades de orina diluida.

c) El consumo de bebidas que contienen cafeína ocasiona incremento en la producción de orina por su efecto diurético.

d) El consumo de bebidas alcohólicas incrementa la producción de orina por la inhibición de la liberación de hormona antidiurética.

e) El consumo de alimentos con grandes cantidades de agua puede incre­mentar la producción de orina.

f) El consumo de alimentos y bebidas ricas en sodio ocasiona disminución de la formación de orina porque el sodio y el agua se reabsorben y ocurre retención de estos.

g) La ingestión de ciertos alimentos (por ejemplo espárragos, cebolla, remo­lacha) puede ocasionar alteraciones en el olor o color de la orina.

3. Variables psicológicas:

a) Las variables individuales, familiares y socioculturales pueden influir en los hábitos de micción.

b) Los pacientes pueden percibir la micción como un acto personal y privado. La necesidad de pedir ayuda puede ocasionar incomodidad o ansiedad.

c) La tensión emocional puede causar la salida de pequeñas cantidades de orina a intervalos más frecuentes.

d) La tensión emocional puede ocasionar dificultades para vaciar la vejiga por sus efectos en la relajación de los músculos perineales y el esfínter ureteral externo.

4. Actividad y tono muscular:

a) El ejercicio regular incrementa el metabolismo y la producción y elimi­nación óptima de orina.

b) Los periodos prolongados de inmovilidad pueden ocasionar mal control de la micción y estasis urinaria por disminución del tono vesical y del esfínter.

c) El uso de catéteres a permanencia produce pérdida del tono vesical, por­que los músculos vesicales ya no están expuestos a la distensión ocasio­nada por el llenado de la vejiga con orina.

d) Los embarazos, la atrofia muscular relacionada con los cambios hormo­nales de la menopausia y el daño muscular relacionado con traumatismos ocasionan disminución del tono muscular.

5. Trastornos patológicos:

a) Las anomalías congénitas del aparato urinario, la enfermedad poloquísi- tica renal, infección de vías urinarias, cálculos urinarios (renales), hiper­tensión, diabetes mellitus, gota y ciertas colagenopatías ocasionan altera­ción de la calidad y cantidad de la orina.

b) Las enfermedades que reducen la actividad física o producen debilidad generalizada (por ejemplo artritis, enfermedad de Parkinson, artropatía degenerativa) pueden interferir con el uso del retrete.

c) Los déficits cognitivos y trastornos psiquiátricos pueden interferir con la capacidad o deseo de controlar la micción voluntaria.

d) La fiebre y diaforesis (sudoración profusa) favorecen la conservación de líquidos corporales.

e) Otros trastornos patológicos, como la insuficiencia cardíaca congestiva, pueden ocasionar retención de líquidos y disminución de la diuresis.

f) Las altas concentraciones de glucosa sanguínea, como las que ocurren con la diabetes mellitus, pueden ocasionar incremento del gasto urinario por diuresis osmótica.

6. Medicamentos:

a) El abuso de analgésicos como ácido acetil salicílico o ibuprofeno puede causar daño renal (nefrotoxicidad).

b) Algunos antibióticos como la gentamicina pueden causar daño renal.

c) El uso de diuréticos puede ocasionar incremento moderado o intenso en la producción y excreción de orina diluida, al impedir que el agua y cier­tos electrolitos se reabsorban en los túbulos renales.

d) El uso de medicamentos colinérgicos puede ocasionar incremento de la micción por estimulación de la contracción del músculo detrusor.

e) Algunos analgésicos y tranquilizantes interfieren con la micción de la orina, por la disminución de la eficacia de los reflejos neutrales para la mic­ción por la supresión del sistema nervioso central.

f) El uso de ciertos fármacos puede producir cambios en el color de la ori­na. Los anticoagulantes pueden ocasionar hematuria o un color rosado o rojizo. Los diuréticos pueden hacer más claro el color de la orina, que presenta un amarillo pálido. La amitriptilina y las vitaminas del complejo B pueden causar orina verdosa o verde-azulosa. La levodopa y el hierro inyectable pueden producir orina de color pardo u oscuro.

3. Factores que afectan a la eliminación intestinal

1. Movilidad: el movimiento y ejercicio ayudan a movilizar las heces a través del intestino.
2. Dieta: los alimentos altos en fibras ayudan a conservar el movimiento de las heces por el intestino. Un consumo alto de líquidos contribuye a que las heces no se endurezcan. El líquido adecuado también ayuda a las fibras a mantener las heces blandas y abultadas, y previene la deshidratación, que es un factor contribuyente del estreñimiento.
3. Medicamentos: los antibióticos y laxantes pueden determinar que las heces sean más blandas y frecuentes. Los diuréticos pueden conducir a desecación, endurecimiento y deposición menos frecuente de heces.
4. Derivaciones intestinales: de manera usual, las ileostomías descargan heces líquidas, de mal olor. Las colostomías suelen evacuar heces pastosas, for­madas.
5. Manejo del orinal tipo botella

4. Manejo del orinal tipo botella

La botella es un recipiente ovoideo con una cara plana graduada, para medir su contenido, y un cuello ancho, alargado y más elevado que se emplea para la mic­ción del hombre (figura 16).

Figura 16. Botella. Fuente: Elaboración propia

En esta técnica pretendemos facilitar la eliminación urinaria en el paciente varón. Así, aprenderemos a colocar y retirar un dispositivo (en este caso la botella) en el pene del paciente para depositar la orina, cuando el paciente no puede hacer uso por sí mismo del inodoro, debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurológicas, psiquiátricas, etc. El procedimiento a seguir según la Guía de Ac­tuación de Enfermería: Manual de procedimientos editada por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana es:

1. Colocarse los guantes.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
6. Ayudar al paciente para que adopte una posición adecuada.
7. Colocar empapador si el paciente está encamado.
8. Proporcionar la botella y, en caso de necesitar ayuda, colocar la botella entre las piernas del paciente e introducir el pene.
9. Retirar la botella al finalizar la micción y llevarla al sitio destinado para su limpieza.
10. Facilitar el papel higiénico o ayudar en la limpieza de los genitales.
11. Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos.
12. Dejar al paciente en una posición cómoda y adecuada con acceso fácil al timbre y a sus objetos personales.
13. Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si se precisa.
14. Desechar en el
15. Realizar limpieza y desinfección de la botella.
16. Recoger el material.
17. Retirarse los guantes.
18. Realizar lavado de manos.
19. Registrar en la documentación de enfermería diuresis y características de la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones: En pacientes pediátricos, ancianos y personas discapacitadas, su­jetar la botella hasta que se realice la micción, para evitar el derrame.

5. Manejo del orinal tipo cuña

En este apartado aprenderemos a colocar y retirar un dispositivo (cuña) para que la paciente pueda llevar a cabo tanto la eliminación urinaria (mujeres) como fecal, cuando el paciente no puede hacer uso por sí mismo del inodoro, debido a limita­ciones en la movilidad, enfermedades neurológicas, psiquiátricas, etc.

Así, como objetivos, podríamos delimitar la facilitación de la eliminación fecal y/o urinaria del paciente encamado, además de educar al paciente y familia en el manejo de la cuña (figura 17). La cuña es un recipiente plano cuya parte anterior es muy delgada y que se ensancha por la posterior, donde se sitúa el asa de suje­ción. Se usa para la micción de la mujer y la defecación, así como para la higiene genital, tanto del hombre como de la mujer.

Figura 17. Orinal tipo cuña. Fuente: Elaboración propia

Esta técnica se trata de un procedimiento muy frecuente en pacientes encamados, ya que permite la micción y defecación en la propia cama cuando el paciente, por motivo de su enfermedad, no puede o no debe levantarse. Se realiza entre una o dos personas, dependiendo del grado de movilidad del paciente.

1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
3. Colocarse los guantes.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Informar al paciente.
6. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
7. Ofrecer la botella si es un varón.

a) Paciente con movilidad:

1. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada.
2. Retirar ropa de la cama.
3. Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
4. Introducir cuña bajo los glúteos y asegurarse que está bien centrada.

b) Paciente sin movilidad:

1. Colocar la cama del paciente en posición horizontal.
2. Retirar la ropa de cama.
3. Colocar al paciente en decúbito lateral.
4. Colocar la cuña bajo las nalgas.
5. Girar al paciente sobre su espalda con la cuña colocada en las nalgas.
6. Comprobar que la cuña está centrada bajo el paciente.
7. Elevar cabecera para su comodidad sino está contraindicado.
8. Cubrir al paciente con la sábana superior.
9. Proporcionar el papel higiénico.
10. Dar tiempo necesario e informar al paciente que nos avise al finalizar.
11. Retirarse los guantes.
12. Realizar lavado de manos.
13. Colocarse los guantes desechables no estériles.
14. Retirar la cuña y trasladarla al sitio destinado para la limpieza.
15. Ayudar en la higiene de los genitales.
16. Cambiar empapador si precisa y dejar la ropa de la cama bien colocada.
17. Proporcionar material para la higiene de las manos.
18. Dejar al paciente en una posición cómoda y con fácil acceso al timbre y objetos personales.
19. Verter la orina en un recipiente graduado y medir, si se precisa.
20. Desechar en el wc.
21. Realizar limpieza y desinfección de la cuña.
22. Recoger el material.
23. Retirar los guantes.
24. Realizar lavado de manos.
25. Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

6. Medición de la diuresis

La medición de la diuresis podríamos definirla como la cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo de tiempo deter­minado.

Los objetivos pretendidos con esta técnica son dos. Por un lado, deseamos cuanti- ficar la cantidad de orina eliminada por el paciente, pero, además, queremos deter­minar las características físicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros elementos anormales.

Procedimiento:

1. Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no realice micciones en el wc, sino que orine en la botella o cuña.
2. Realizar el lavado de manos.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
5. Colocarse los guantes no estériles.
6. Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
7. Desechar en el wc.
8. Recoger el material.
9. Retirar los guantes.
10. Realizar el lavado de manos.
11. Registrar en la documentación de enfermería cantidad de orina, aspecto, olor, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones: las personas que no controlan esfínteres (niños y ancianos gene­ralmente), se medirá por el sistema de doble pesada:

1. Pesamos el pañal seco.
2. Pesamos el pañal mojado.
3. Restamos el valor del primero al segundo.
4. Registramos.

En pacientes con sondaje vesical:

1. Medir la diuresis cuando la bolsa de drenaje esté a 2/3 del total, para evitar la tracción sobre el catéter por el peso de la bolsa.
2. Observar directamente en la bolsa la cantidad de orina y vaciar la bolsa, utilizando la válvula de drenaje.
3. Anotar la cantidad de orina en la gráfica.

7. Balance del equilibrio de líquidos

El organismo mantiene un delicado equilibrio hidroelectrolítico y acido-básico. Esta homeostasis depende de varios procesos fisiológicos que regulan la entrada y salida de líquidos, y el desplazamiento del agua y las sustancias disueltas en ella entre los compartimentos del organismo. Casi todas las enfermedades pueden constituir una amenaza para este equilibrio, debido a que las altas temperaturas o una intensa actividad pueden afectar al equilibrio si no se mantiene una correcta ingesta de aguas y sales. El contenido líquido o acuoso del organismo humano es del 40-60 % de su peso total. Además, hay que conocer que la cantidad de agua que tiene el organismo varía con:

a) La edad: El porcentaje de agua desciende con la edad.

b) El sexo: Las mujeres tienen una cantidad de agua inferior que los hombres.

c) La grasa corporal: Los obesos tienen un menor contenido de agua por kilo­gramo de peso que los delgados.

De forma general, los líquidos se obtienen a partir del consumo de bebidas (1500 ml) y a partir de los alimentos (1000 ml) principalmente. Pero en caso de hospitaliza­ción, la entrada de líquidos también es debida a las perfusiones y deben ser tenidas en cuenta. La cuantificación de las pérdidas insensibles por el organismo también deben ser tenidas en cuenta y estas se generalizan en: la difusión de la piel (350 ml), por la transpiración cutánea (100 ml) y por los pulmones (350 ml) generalmente.

Así, el balance del equilibrio de líquidos es un cálculo de suma importancia, por lo tanto conocer cómo realizarlo y su fiel reflejo de enfermería puede ser deter­minante para ciertas patologías y pacientes. A través del balance del equilibrio de líquidos conoceremos la cantidad de líquidos administrados (ingeridos e intrave­nosos) y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibrio hidroelectrolítico.

Procedimiento:

1. Preservar la intimidad del paciente.
2. Informar al paciente.
3. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
4. Determinar la cantidad, tipo de ingesta de líquidos y los hábitos de eliminación.
5. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibro de líquidos (hiperter- mia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, infección, poliuria, diarrea, etc.).
6. Medir y registrar todas las entradas de líquido: con las comidas, con la me­dicación oral, líquidos parenterales, intravenoso, hemoderivados, etc.
7. Medir y registrar todas las salidas: orina, drenajes, deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica, etc.
8. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite cada 24 horas.
9. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la siguiente fórmula:

10. Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar el balance, contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.
11. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control.

Observaciones:

Además de todo el proceso anterior hay que valorar el estado de piel y muco­sas, el color de la orina, y valorar la aparición de edemas. Como norma gene­ral, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio del facultativo.

Los cuidados básicos en la eliminación se refieren a las prácticas necesarias para asegurar una evacuación y eliminación adecuada de los desechos corporales:

Eliminación de Orina y Cuidado de la Vejiga:

1. Higiene Personal:
   • Limpiar el área genital con suavidad después de cada micción. Las mujeres deben limpiarse de adelante hacia atrás para prevenir infecciones.
2. Incentivar la Hidratación:
   • Promover la ingesta adecuada de líquidos para mantener una hidratación adecuada y favorecer la eliminación de orina.
3. Atención a Signos de Infección:
   • Estar alerta a signos de infecciones del tracto urinario (dolor al orinar, frecuencia urinaria aumentada) y buscar atención médica si es necesario.
4. Uso de Contenedores Adecuados:
   • Utilizar inodoros o contenedores de orina limpios y desinfectados.

Eliminación de Heces y Cuidado del Intestino:

1. Dieta Rica en Fibra:
   • Consumir una dieta equilibrada y rica en fibra para promover la regularidad intestinal.
2. Higiene Posterior:
   • Realizar una limpieza adecuada después de cada evacuación, utilizando papel higiénico o toallitas húmedas.
3. Uso de Inodoros o Sillas de Baño Adecuadas:
   • Utilizar inodoros o sillas de baño diseñadas para facilitar la evacuación, especialmente en personas con movilidad reducida.
4. Vigilancia de Cambios en las Heces:
   • Estar atento a cambios en la consistencia, color o frecuencia de las heces, y buscar atención médica si es necesario.
5. Prevención de Estreñimiento:
   • Tomar medidas para prevenir el estreñimiento, como el aumento de la actividad física y la ingesta adecuada de líquidos.

Cuidados Generales:

1. Uso de Papel Higiénico o Toallitas:
   • Utilizar papel higiénico suave o toallitas húmedas para mantener la limpieza después de la eliminación.
2. Evitar el Uso Excesivo de Productos Perfumados:
   • Evitar el uso excesivo de productos perfumados en el área genital, ya que pueden causar irritación.
3. Uso de Ropa Interior Transpirable:
   • Utilizar ropa interior transpirable y cambiarla regularmente para prevenir irritaciones.
4. Manejo de Incontinencia:
   • En casos de incontinencia, utilizar productos diseñados para la absorción y buscar asesoramiento médico para abordar la causa subyacente.
5. Seguir Indicaciones Médicas:
   • Seguir las indicaciones médicas específicas para condiciones particulares, como la utilización de dispositivos de recolección de orina o la administración de enemas.