CAPITULO 4 Cuidados básicos basados en la evidencia

Introducción

Se define la investigación científica como un intento de incrementar la suma de lo que se conoce, usualmente referido como cuerpo de conocimientos, mediante el descubrimiento de nuevos hechos y relaciones a través de un proceso de inda­gación sistemática y científica. Una definición más exhaustiva es la de Kerlinger (1975): «La investigación científica es una investigación sistemática, controla­da, empírica y crítica, de proposiciones hipotéticas sobre las supuestas relaciones que existen entre fenómenos naturales». Esta definición aporta sobre la anterior la presencia de dos notas características de la investigación científica, como son su carácter crítico, antidogmático y el control que preside todo su proceso para excluir el mayor número de explicaciones rivales. Sin embargo, no está exenta de problemas, el principal: excluye la investigación con fines exploratorios, descrip­tivos, predictivos y evaluativos.

Es llamativo conocer que el término investigar en enfermería es un concepto que no se define con frecuencia, de forma que muchos textos de investigación en en­fermería pasan de largo ante este punto. Aun así, podemos encontrar diversas de­finiciones desde el año 1965. Estas definiciones van añadiendo características a medida que se va desarrollando dicho concepto de investigación en enfermería, aspectos como por ejemplo la salud, la promoción y la calidad de vida o la práctica enfermera que pone especial énfasis en la educación y la gestión. En el año 1992 Notter y Hott realizaron la siguiente definición: «Investigación sistemática de la práctica de la enfermería y del efecto de su práctica en el cuidado del paciente, de la familia o la comunidad». Esta definición aporta por sí misma la connotación reseñada de la práctica enfermera, sin distinción desglosada de dicha práctica. Por lo tanto, se entiende que cualquier actividad de enfermería, sea de la índole que sea, incluida la educación y la gestión o administración, se incluye comúnmente en el término general de investigación en enfermería.

Talbot, en el año 1995 describe el concepto de investigación en enfermería como crear y mantener una sólida base científica para la práctica de la enfermería. Esto se logra mediante la generación y validación de conocimiento que promueva me­jores resultados en los cuidados de los pacientes. En esta definición podemos aña­dir, de forma distintiva al resto, la referencia al método científico como método para crear dicha base para la práctica enfermera.

Tres son las cuestiones más relevantes que se extraen de estas definiciones. En primer lugar, la investigación en enfermería debe dirigirse a cuestiones relevantes para los profesionales y debe desarrollar un cuerpo único de conocimientos para la práctica de enfermería. En segundo lugar, se encuentra la diferenciación del foco de la investigación, iniciada por Notter y Hott, e implícita en la mayoría de las definiciones con distinto grado de importancia. Por un lado, encontraríamos la investigación centrada en cuestiones relacionadas con la educación, adminis­tración, servicios de salud, etc., que repercuten indirectamente en la práctica de enfermería. Y por otro lado, encontramos la investigación relacionada directa­mente con la práctica de enfermería, que estudiaría la mejora de los resultados en los cuidados del paciente, familia o comunidad. En tercer lugar, la dimensión interdisciplinaria de la investigación queda reflejada de manera explícita, ya que existen aspectos del cuidado del paciente que están relacionados con otras disci­plinas.

De esta forma, podemos distinguir dos prioridades básicas de la investigación en enfermería:

a) Necesidad de desarrollar conocimiento para sostener la práctica.

b) Necesidad de salvar la separación entre la práctica y la investigación; de forma que los hallazgos de la investigación sean canalizados a la práctica.

1. Etapas del proceso de investigación

Llegados a este punto, conocer las etapas del proceso de investigación se hace sus­tancial. Así, al desarrollar una investigación, las etapas que componen la misma son:

a) Fase conceptual: formularíamos y delimitaríamos el problema que quere­mos tratar. Realizaríamos una revisión de la literatura, crearíamos el marco teórico sobre el que vamos a trabajar y formularíamos los objetivos, pregun­tas o hipótesis.

b) Fase de diseño y planificación: en esta segunda fase estableceríamos lo que se conoce como plan metodológico. En él se especificaría el diseño de inves­tigación; la población y muestra que van a formar parte de nuestro estudio; las variables que vamos a tratar y considerar para el estudio; los métodos a emplear para la obtención de datos (por ejemplo si vamos a usar una encues­ta) y revisar el plan y ejecutar un estudio piloto si es necesario.

c) Fase empírica: en esta etapa es donde se pondría en marcha todo lo estable­cido en la segunda fase. De esta forma, aquí se llevaría a cabo la recogida de datos y, además, se revisaría y prepararían los datos para su análisis.

d) Fase analítica: tras preparar los datos para su análisis, se explotarían los mismos para intentar extraer el máximo partido de ellos, dando también interpretación a los resultados obtenidos y elaborando aportaciones propias a los mismos. Este proceso se llevaría a cabo en esta fase.

e) Fase de diseminación: en esta fase se lleva a cabo la comunicación de los resultados, tras conocerse, pueden ser usados en la práctica si son de tal relevancia que impliquen cambios notorios en la misma. Esta es la fase don­de vamos a centrar nuestra atención durante esta exposición, debido a que nuestro objetivo hoy aquí es aplicar la investigación a través de la pbe y para aplicar dicha investigación deberemos conocer previamente cómo se dise­mina o difunde y cómo acceder a la misma.

No podemos proseguir, por tanto, sin definir la utilización misma de la inves­tigación, dando por entendido que se trata de un proceso complejo con rasgos políticos, organizacionales, socioeconómicos y actitudinales, por el que se incor­poran los hallazgos o innovaciones a la práctica. Como se puede apreciar en esta definición, la utilización de la investigación no viene delimitada únicamente por lo que podríamos denominar coloquialmente como «tener ganas» (ganas por parte del profesional de buscar, de averiguar, de preocuparse, de indagar) sino que esta utilización viene determinada por una serie de factores en los que ahondaremos y profundizaremos, para tratar de ser más conscientes de las variables que nos ro­dean y que favorecen o dificultan la llegada de la investigación a la práctica diaria en enfermería.

En este proceso complejo del que tratamos, tenemos que ser conscientes que hay autoras como Christine Hancock, secretaria general del Royal College of Nursing of The United Kingdom, que en el año 1993 vertía sus opiniones acerca de la re­levancia y la utilidad de investigar en enfermería y aportaban que «el progreso se desplomará si la profesión no se renueva ni se fortalece continuamente con nuevo conocimiento y nuevas ideas derivadas de la investigación». Así, observando y analizando lo que diferentes autores aportan al respecto, podemos resumir que todas estas declaraciones inciden en:

a) la importancia fundamental de la investigación para el desarrollo de una profesión autónoma,

b) la necesidad de ejercer una práctica (incluida la gestión y la educación) fun­damentada científicamente y validada por la investigación,

c) la necesidad de que los hallazgos de la investigación sean diseminados y utilizados,

d) algunos autores enfatizan que la investigación no debe contemplarse como algo extraordinario o un lujo, por si quedase todavía alguna duda. Existe, por consiguiente, un elevado grado de acuerdo sobre la relevancia de la investi­gación y la finalidad de la misma.

Por desgracia, la incorporación de la investigación a la práctica clínica, depende de muchos factores, unos podremos controlarlos de forma individual y otros no. Pasamos ahora a ahondar en esos determinantes de la utilización de la investiga­ción. En diversos estudios se determinan que las características organizacionales explican entre un 80 y un 90 % del total de la varianza, mientras que los factores ambientales contribuyen entre un 5 y un 10 %, y las características individuales sólo entre el 1 y el 3 %. Otra conclusión general, a través de estudios, es que los efectos de muchas de estas variables son inestables, lo que sugiere la importancia del contexto y por tanto la limitada validez externa de los hallazgos.

Entre las características individuales, las más estudiadas son: la edad, el género, la educación, la ocupación, el estatus de empleo, la autoridad dentro de la organiza­ción para implementar el cambio, el contacto con consultores, el entrenamiento en habilidades de lectura crítica, la asistencia a conferencias, el nivel de lectura de re­vistas, área de experiencia, implicación en actividades de investigación, formación en técnicas de investigación, etc. Por el contrario, entre las variables individuales no relacionadas con el uso de la investigación están: el ámbito de experiencia, la edad, el género y las habilidades de valoración crítica.

En cuanto a las características organizacionales, vienen referidas a las distintas unidades organizativas de la asistencia sanitaria (un servicio, un hospital, la ad­ministración general sanitaria, etc.). Entre las características que se han estudiado son: tamaño de la organización, urbano frente a rural, diversidad de tareas, niveles de jerarquía, acceso a literatura actual y relevante, centralización de la toma de decisiones, cultura, falta de apoyo de los gestores, formalización de las reglas, colegas, recursos financieros, clima de investigación en la organización, valor de la investigación en la organización, entrenamiento del personal, dependencia in- terorganizacional y mecanismos que favorecen el flujo de la información. Pode­mos determinar que casi todas las variables organizacionales estudiadas se han asociado con el uso de la investigación en al menos un estudio, pero las que más sistemáticamente lo han hecho son: el tamaño de la organización, la centralización de la toma de decisiones, el apoyo administrativo y el clima de investigación.

Por último, las características ambientales han sido las menos estudiadas en la lite­ratura de enfermería. Entre estas figuran: urbanización, regulaciones y legislación, recursos financieros locales, densidad de población, edad de la organización y estructura reticular (network embeddedness). De entre estas últimas, urbanización y estructura reticular se han asociado significativamente con el uso de la investi­gación.

2. Práctica basada en la evidencia

La expresión medicina basada en la evidencia (mbe) fue acuñada en la Facultad de Medicina de la Universidad de McMaster, Canadá, en los años ochenta para referirse a una estrategia de aprendizaje clínico que ya llevaba desarrollándose una década en dicha facultad. La siguiente definición: «El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Implica integrar la maestría clínica con la mejor evidencia externa derivada de la investigación sistemática», fue realizada por Sackett, Rosenberg, Gray, Haines y Richardson (1996). Esta añade que la mbe implica rastrear la mejor evidencia externa que dé respuesta a nuestras preguntas clínicas.

En cuanto al motivo crucial del surgimiento de la mbe podemos encontrar que los mismos autores que definen la mbe exponen como sus razones:

a) Surgen continuamente nuevas evidencias relevantes para la clínica.

b) Es difícil acceder, localizar y obtener la información clínica relevante.

c) Como consecuencia de los dos primeros puntos, el conocimiento y la prácti­ca clínica se vuelven obsoletos.

d) La educación continua tradicional no logra mejorar el rendimiento clínico.

e) La práctica de la mbe puede mejorar la práctica clínica y mantener actualiza­dos a los profesionales.

Estos cinco puntos pueden resumirse en una idea: la mbe es una propuesta dirigida a salvar la separación entre la práctica y la investigación (research-practice gap). Y un supuesto que parece indiscutible es que la práctica debe estar basada en la más actual, fiable y válida evidencia procedente de la investigación.

Pero esta exposición de motivos no es suficiente para explicar el surgimiento de la mbe y, aún menos, su éxito. Éxito en cuanto a la velocidad de propagación e influencia en la política y asistencia sanitaria, particularmente en el Reino Unido y Canadá; a su rápida extensión internacional, y también a su contagio sobre otras disciplinas de la salud, como enfermería, odontología, salud pública, fisioterapia, salud mental; e incluso saltando a otras disciplinas fuera del ámbito de la salud, como la educación, la administración de los recursos humanos y el trabajo social disciplinas con un denominador común: su orientación a los servicios humanos. Por ello, este término de mbe ha evolucionado de forma forzosa a un término más general que puede abarcar todas estas disciplinas, acuñándose el término definiti­vo como práctica basada en la evidencia (pbe).

3. Pregunta clínica estructurada

Para conseguir tomar decisiones relativas al cuidado o atención de los pacientes en la práctica clínica, es necesaria una serie de elementos que configuren de forma robusta estas decisiones. Estas decisiones consecutivamente son:

a) En primer lugar, se formula una pregunta clínica referida a un problema de un paciente. La pregunta debe ser específica, detallándose cuatro componen­tes (i) el tipo de paciente o problema de interés, (ii) la intervención clínica, (iii) una intervención con la que comparar (cuando dicha comparación sea pertinente) y (iv) el resultado clínico de interés. Las preguntas clínicas pue­den surgir desde cualquier área de la práctica clínica (prevención, tratamien­to, pronóstico, etiología, etc.).

b) El segundo paso es encontrar las mejores evidencias disponibles. Para ello el profesional debe tener habilidades de búsqueda efectiva y un fácil acceso a las bases de datos bibliográficos. Hay dos tipos de bases de datos disponi­bles. Unas son bibliográficas y permiten identificar la literatura relevante. El otro tipo de bases de datos aportan directamente los documentos primarios o secundarios de interés.

c) El siguiente paso es la valoración de las evidencias. Dos son las cuestiones a valorar: la validez de las evidencias y su utilidad clínica.

d) En cuarto lugar, aplicar los resultados obtenidos a la práctica clínica y actuar de acuerdo con la evidencia. Entre las cuestiones que el clínico debe consi­derar para aplicar la evidencia están: (i) el paciente, ¿en qué grado es similar a los de la población del estudio o estudios?, (ii) ¿cuáles son los beneficios y daños probables para el paciente?, (iii) la intervención, o el diagnóstico, etc., ¿está disponible en el contexto de la práctica clínica? y (iv), los valores y las preferencias del paciente ¿cómo influyen en la decisión?

e) Por último, la evaluación de la actuación basada en la evidencia. Esta eva­luación irá dirigida a dos áreas: evaluación de los resultados en los pacientes y la evaluación de la actuación profesional.

Vamos a centrarnos en el primer punto descrito. Así, en cuanto a la formulación de la pregunta clínica, debe ser estructurada de forma correcta para encontrar la relevancia investigadora esperada. Así, los componentes de la pregunta son:

(P) Problema o situación o pacientes

(I) Intervención

(C) Comparación de Intervención (si procede)

(O) «Outcomes», resultados o efectos

De forma sucinta los tipos o categorías de pregunta clínica estructuradas puede ser: intervención, daño, pronóstico y diagnóstico.

4. Búsqueda de la mejor evidencia

La búsqueda de la mejor evidencia en el apartado eminentemente práctico posee una serie de guías que orientan y explican cómo avanzar en la nombrada búsque­da, por ello se recomienda la lectura de guías como:

http://ebevidencia.com/archivos/2701

Los cuidados básicos basados en la evidencia se fundamentan en prácticas y intervenciones respaldadas por investigaciones científicas y datos probados. Estos cuidados se centran en proporcionar atención de alta calidad, segura y efectiva:

1. Higiene de Manos:

• Evidencia: La higiene de manos es esencial para prevenir la propagación de infecciones en entornos de atención médica.
• Cuidados: Promover el lavado de manos adecuado y el uso de desinfectante de manos según las pautas establecidas.

2. Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS):

• Evidencia: Implementar medidas específicas para prevenir infecciones nosocomiales.
• Cuidados: Utilizar protocolos de control de infecciones, como la limpieza adecuada de equipos y la administración prudente de antibióticos.

3. Manejo del Dolor:

• Evidencia: Abordar el dolor de manera efectiva mejora la experiencia del paciente y facilita la recuperación.
• Cuidados: Utilizar enfoques multimodales para el manejo del dolor, incluyendo analgesia farmacológica y terapias complementarias.

4. Prevención de Caídas:

• Evidencia: Las caídas son un riesgo significativo en entornos de atención médica.
• Cuidados: Realizar evaluaciones de riesgo, implementar medidas de seguridad, y brindar apoyo y educación a pacientes y cuidadores.

5. Seguridad del Paciente:

• Evidencia: Las estrategias de seguridad del paciente reducen eventos adversos y mejoran los resultados.
• Cuidados: Utilizar herramientas como la verificación de identidad, la comunicación efectiva y la mejora continua de la calidad para garantizar la seguridad del paciente.

6. Movilización y Prevención de Úlceras por Presión:

• Evidencia: La movilización adecuada y la prevención de úlceras por presión son esenciales para la salud de los pacientes inmovilizados.
• Cuidados: Implementar estrategias de movilización y medidas preventivas para reducir la incidencia de úlceras por presión.

7. Manejo de la Ansiedad y la Depresión:

• Evidencia: La atención a la salud mental impacta en el bienestar general del paciente.
• Cuidados: Realizar evaluaciones de salud mental, proporcionar apoyo emocional y colaborar con profesionales de la salud mental cuando sea necesario.

8. Prevención de Trombosis Venosa Profunda (TVP):

• Evidencia: Los pacientes hospitalizados tienen riesgo de desarrollar TVP.
• Cuidados: Utilizar métodos preventivos, como la movilización temprana y la profilaxis anticoagulante, para reducir el riesgo de TVP.

9. Alimentación y Nutrición:

• Evidencia: La nutrición adecuada es fundamental para la recuperación y la prevención de complicaciones.
• Cuidados: Evaluar las necesidades nutricionales, proporcionar una dieta equilibrada y, cuando sea necesario, utilizar suplementos nutricionales.

10. Educación del Paciente: