CAPITULO 15 Cuidados básicos perioperatorios

Introducción

La cirugía se conoce desde la antigüedad. Se han descubierto tratados egipcios y mesopotámicos donde ya se describen técnicas de suturar heridas y realizar am­putaciones o extracciones dentales. Sin embargo, los avances más importantes en cirugía surgen en el siglo xix con el descubrimiento de la anestesia, la antisepsia y la hemostasia.

1. El proceso quirúrgico

Hacia el año 1800, la cirugía se limitaba a lo esencial para salvar vidas, como la extracción de balas de músculos, amputación de miembros, extracciones dentales, incisión de abscesos y reparación de fracturas óseas. Casi el 80 % de las heridas eran sépticas. Hoy en día, la cirugía ha avanzado en el uso de técnicas y el control de infecciones.

En el denominado proceso quirúrgico se dan un conjunto de características que son comunes a todos los enfermos que, por una u otra razón, deben someterse a una intervención quirúrgica. Este es el motivo por el que se habla específicamente de unos cuidados de enfermería perioperatorios, que son aplicados por los profe­sionales de enfermería quirúrgica. Habitualmente se divide el proceso quirúrgico en tres apartados que, aun desarrollándose sin solución de continuidad, pueden di­ferenciarse claramente: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio (figura 37).

Desde esta perspectiva definimos a los cuidados perioperatorios como los cuida­dos que necesita un paciente ante un acto quirúrgico. Sin olvidar que se trata de un cuidado continuo y sin interrupción durante todo el proceso, distinguimos los cuidados en el preoperatorio, que es la preparación del paciente antes de entrar a quirófano; cuidados intraoperatorios son aquellos que se le realizan al paciente mientras se lleva a cabo la cirugía; y cuidados postoperatorios que son los realiza­dos inmediatamente después de la operación en la sala de reanimación.

Actualmente, podemos distinguir diversos tipos de cirugía. Así, la cirugía se puede clasificar según su duración en:

a) Cirugía ambulatoria: Es una cirugía sencilla que no requiere cuidados postoperatorios expertos.

b) Cirugía en el mismo día: El ingreso se realiza el mismo día. Requiere cuida­dos postoperatorios expertos, con valoración de enfermería.

c) Ingreso hospitalario precoz: El ingreso se realiza días antes de la cirugía. Necesita cuidados y tratamientos especiales antes de la intervención.

Según el propósito, la cirugía puede clasificarse en:

1. Diagnóstica: Su objetivo es poder diagnosticar una enfermedad, por ejem­plo biopsia y laparotomía.
2. Curativa: Se pretende extirpar o reparar la parte dañada de un órgano (por ejemplo, apendicitis).
3. Paliativa: Es el procedimiento quirúrgico para evitar incapacidades, aliviar el dolor y/o prolongar la vida (por ejemplo, colostomía).
4. Restaurativa: Su propósito es la reconstrucción de una articulación (por ejemplo, prótesis de cadera), la unión de los bordes de una herida quirúrgica, la corrección de deformidades, etc.
5. Estética: Para mejorar el aspecto del paciente (por ejemplo, rinoplastia).

2. Cuidados básicos preoperatorios

La fase preoperatoria abarca el periodo de tiempo que va desde el momento en que el paciente acepta someterse al tratamiento quirúrgico que se le ha prescrito, hasta su traslado al quirófano donde será intervenido.

La mayor parte de la responsabilidad de esta etapa corre a cargo de la enfermera de hospitalización, que será la que esté en contacto con el paciente en los días previos a su intervención. En ocasiones se habla de un preoperatorio inmediato, que en su etapa más tardía se desarrollaría dentro del quirófano, en los momentos previos a la anestesia del paciente, y que correría a cargo de las enfermeras del bloque quirúrgico.

Es un periodo que puede durar desde horas (en el caso de las intervenciones de emergencia) hasta varios meses. Pero, independientemente de su duración, la ac­tuación de enfermería va dirigida a asegurar las mejores condiciones físicas y psi­cológicas del paciente. Para esto será imprescindible una minuciosa valoración y la elaboración de un plan de cuidados individualizado, que garantice que el sujeto se encuentra en condiciones físicas y psicológicas óptimas, para poder abordar el acto quirúrgico y el periodo postoperatorio con los menores riesgos y complica­ciones posibles.

2.1 Recepción del paciente

La persona que ingresa en un hospital para una intervención quirúrgica experi­menta una serie de sensaciones negativas que pueden afectar su estabilidad emo­cional. Estas sensaciones vienen precedidas de unos cambios que sufre la persona en el momento de tener que ser ingresado en un centro hospitalario:

1. El paciente, durante un periodo de tiempo indeterminado, cambia su lugar de residencia habitual por el hospital, separándose de su ambiente familiar.
2. El paciente experimenta una gran ansiedad debido a su nueva situación (in­tervención, riesgos, etc.).
3. En el seno familiar pueden surgir conflictos debido a la situación de hospita­lización. El paciente siente cómo depende de otras personas, además, pierde su intimidad al llegar al hospital.

En definitiva, en la vida del paciente se producen grandes cambios que van a reper­cutir en el individuo, generándole una gran ansiedad e incertidumbre.

En esta fase preoperatoria, se le realizará al paciente una valoración exhaustiva de enfermería, junto a una exploración física que comprenderá el estado neuroló- gico, cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, piel y anexos, estado sensorial y músculo-esquelético. Además se realiza una valoración de los factores de riesgo determinados por: la edad, el estado nutricional, la existencia de altera­ciones respiratorias, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, diabetes me- llitus, uso de medicamentos, tabaquismo, alcohol y otras drogas.

Por último, el paciente se someterá a una batería de pruebas diagnósticas que, normalmente son:

1. Radiografía anteroposterior de tórax.
2. Electrocardiograma
3. Análisis de sangre: hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica.

Con lo que respecta al procedimiento a realizar de forma preoperatoria con el paciente por parte de la enfermera de hospitalización, presentamos el siguiente procedimiento tipo, que podrá variar en función de la organización de diferentes unidades de hospitalización:

1. Informar al paciente y familia sobre los cuidados de enfermería preoperato­rios y normas de higiene a realizar (entregar hoja informativa).
2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del paciente y familiares. Nunca dar información sobre el diag­nóstico y el pronóstico.
3. Informar al paciente y familia sobre el día de la intervención, dónde deben esperar y dónde les informará el cirujano (sala de espera de Reanimación).
4. Revisar la historia clínica del paciente.
5. Comprobar que las uñas estén limpias, cortas y sin esmalte.
6. Efectuar ducha con lavado de cabeza incluido, bajo supervisión de enferme­ría, para asegurar la limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavará al paciente en cama.
7. Cena ligera.
8. Ayunas desde las 00:00 horas.

El mismo día de la intervención quirúrgica tendríamos en cuenta lo siguiente:

1. Higiene corporal:

a) Ducha: Se recomienda ducha o baño con jabón de todo el cuerpo, inclui­da la cabeza, como mínimo la noche antes de la intervención (Noorani, 2010), para disminuir la flora bacteriana de la piel del paciente.

b) Uñas recortadas y sin esmalte.

c) En pacientes urgentes, lavar con agua y jabón y antiséptico la zona ope­ratoria.

d) Higiene bucal con antiséptico tipo hexetidina.

2. Eliminación del vello: No hay diferencias en la infección del campo quirúrgico entre pacientes a los que se ha rasurado el vello y a los que no. En caso necesa­rio, el rasurado se realizará lo más cerca posible de la intervención y se utilizará preferiblemente maquinilla eléctrica o crema depilatoria (Tanner, 2006).

3. Aplicación de povidona yodada al 10 % con movimientos circulares de den­tro a fuera.

4. Vestir al paciente con ropa quirúrgica (bata quirúrgica, gorro y calzas).

5. Retirar prótesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto si tuviera, en presen­cia de familiares, a ser posible, entregándoles a estos los objetos.

6. Administrar la medicación indicada en el tratamiento médico.

7. Control de constantes vitales.

8. Cumplimentar la hoja de preparación quirúrgica.

9. Comprobar que la historia clínica del paciente está completa.

3. Cuidados básicos intraoperatorios

El periodo intraoperatorio se inicia con la llegada del paciente al quirófano y fina­liza cuando, aún bajo los efectos de la anestesia, ingresa a la denominada sala de despertar.

Durante este periodo de tiempo, las enfermeras responsables del paciente son las del bloque quirúrgico, que cuidarán de él durante la intervención quirúrgica y has­ta su traslado a la sala de despertar.

En algunos manuales se incluyen la estancia en la sala de despertar dentro de la fase intraoperatoria, argumentando que orgánicamente este servicio pertenece a los responsables del bloque quirúrgico. En nuestra opinión es más correcto incluir­lo en el denominado postoperatorio inmediato, dado que el personal de enfermería es otro y además tiene funciones bien diferenciadas en uno y otro lugar. En reali­dad es una cuestión organizativa sin demasiada importancia, pero lo que sí es de suma trascendencia es que la conexión entre los profesionales en el momento del traspaso del paciente se realice de una forma adecuada, que permita la continuidad de los cuidados de enfermería durante todo el proceso.

La fase intraoperatoria se desarrolla en el denominado bloque quirúrgico, que es un servicio del hospital con características estructurales y de funcionamiento es­pecial y que veréis más adelante.

4. Cuidados básicos postoperatorios

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y el paciente ingresa en la Unidad de Vigilancia Posquirúrgica. Algunos pacientes que reciben un anestésico local, o que son sometidos a intervenciones que no requieren anes­tesia general, pueden pasar desde el quirófano a su habitación o ser dados de alta. La duración del postoperatorio depende del tiempo necesario para la recuperación del estrés y de la alteración causada por la cirugía y la anestesia, pudiendo ser de sólo pocas horas o abarcar varios meses.

El postoperatorio puede dividirse en dos fases:

1. La primera es el postoperatorio inmediato, que abarca el periodo que va des­de el final de la intervención quirúrgica hasta la desaparición de los efectos de la anestesia. Durante esta primera fase del postoperatorio, que suele durar sólo unas horas, el enfermo se encuentra en la unidad de vigilancia postqui­rúrgica.
2. La segunda fase es el postoperatorio tardío o periodo de resolución y cu­ración, que puede llegar a ser incluso de meses en caso de intervenciones mayores.

En el postoperatorio inmediato, los cuidados de enfermería irán dirigidos a valorar y vigilar:

a) Vía aérea y respiración, por si se produjese una alteración del intercambio gaseoso.

b) Circulación, cabe la posibilidad de producirse hipotensión o arritmias car­díacas.

c) Metabolismo, vigilando la integridad y turgencia de la piel, temperatura, tipo y cantidad de líquidos intravenosos administrados y diuresis.

d) Mantenimiento de la seguridad y bienestar dirigido a prevenir lesiones y promocionar el bienestar físico y psicológico.

Los cuidados básicos perioperatorios se refieren a las atenciones que se proporcionan antes, durante y después de un procedimiento quirúrgico. Estos cuidados son esenciales para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante todo el proceso:

Fase Preoperatoria:

1. Evaluación del Paciente:
   • Realizar una evaluación completa del paciente para identificar cualquier factor de riesgo, antecedentes médicos, alergias y medicamentos.
2. Preparación Psicológica:
   • Proporcionar información al paciente sobre el procedimiento quirúrgico, explicando el proceso y respondiendo a preguntas para reducir la ansiedad.
3. Preparación Física:
   • Asegurarse de que el paciente esté en las mejores condiciones físicas posibles antes de la cirugía, abordando problemas de salud subyacentes.
4. Preparación del Sitio Quirúrgico:
   • Realizar preparativos específicos del sitio quirúrgico, que pueden incluir la aplicación de soluciones antisépticas y el afeitado de la zona si es necesario.
5. Ayuno y Restricciones de Líquidos:
   • Instruir al paciente sobre las restricciones de ayuno antes de la cirugía para prevenir complicaciones relacionadas con la anestesia.

Fase Intraoperatoria:

1. Seguridad del Paciente:
   • Garantizar la seguridad del paciente durante la inducción de la anestesia, la posición en la mesa quirúrgica y la administración de medicamentos.
2. Control de la Asepsia:
   • Mantener estrictas medidas de asepsia y control de infecciones en el quirófano para prevenir la contaminación.
3. Colaboración con el Equipo Quirúrgico:
   • Colaborar con el equipo quirúrgico, incluyendo el cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería, para asegurar una atención coordinada y segura.
4. Monitorización del Paciente:
   • Monitorear constantemente las funciones vitales del paciente, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.

Fase Postoperatoria:

1. Recuperación de la Anestesia:
   • Supervisar la recuperación del paciente de la anestesia, asegurándose de que se despierte de manera segura y responda adecuadamente.
2. Control del Dolor:
   • Administrar analgésicos según las necesidades del paciente para controlar el dolor postoperatorio.
3. Vigilancia de Complicaciones:
   • Estar atento a posibles complicaciones postoperatorias, como sangrado, infección o problemas respiratorios.
4. Movilización y Cuidados de Heridas:
   • Facilitar la movilización temprana del paciente y proporcionar cuidados adecuados para las incisiones quirúrgicas.
5. Educación al Paciente:
   • Proporcionar información al paciente y a los cuidadores sobre los cuidados postoperatorios, medicamentos y signos de posibles complicaciones.
6. Seguimiento y Evaluación Continua:
   • Realizar un seguimiento continuo del paciente después de la cirugía para evaluar la recuperación y abordar cualquier problema emergente.