Si nuestro paciente no hubiese sufrido una laringectomía total los pasos a seguir serian;
En caso que nuestro paciente tuviese una traqueostomía y estuviese enmarcado en uno de estos dos supuestos:
- Aquellos pacientes que por tener una vía aérea comprometida por encima del nivel de la traqueostomía no van a poder inspirar de forma suficiente por la nariz y la boca, pero sí van a poder fonar al ocluir la cánula durante la espiración.
- Aquellos pacientes que por tener una vía aérea normal pueden respirar de forma suficiente por nariz y boca, van a tolerar el tapón de la cánula permanentemente, fonando y respirando sin restricciones.
Considerar la colocación de una válvula unidireccional en la cánula. Las válvulas unidireccionales son dispositivos que se colocan en la conexión, de 15 mm. Que tiene la cánula de plástico en su exterior, para eliminar la necesidad de ocluir con el dedo la cánula cada vez que quieran fonar.
Estas válvulas permiten inspirar al paciente a través de la cánula, a la vez que dirigen el aire hacia las cuerdas a través de las fenestras durante la espiración.
Este tipo de cánula a una fenestrada sin balón (de plástico o de metal) para continuar con la rehabilitación de la voz.
Estas válvulas permiten inspirar al paciente a través de la cánula, a la vez que dirigen el aire hacia las cuerdas a través de las fenestras durante la espiración. Existen válvulas con diferentes grados de resistencia al paso de aire, por lo que se debe valorar la adecuada para cada paciente. El paciente debe ser capaz de espirar un flujo de aire suficiente, la misma cantidad que inspiró, puesto que si la espiración resulta insuficiente puede originarse una barotrauma y serias complicaciones pulmonares. En definitiva, una vía aérea marginal, que no permita una espiración casi normal, contraindica el uso de estas válvulas. Los candidatos para la colocación de una válvula deben reunir los siguientes factores:
a) Tolerar una cánula fenestrada sin balón. El paciente debe espirar adecuadamente por las vías aéreas superiores dado que la válvula se lo va a impedir a través de la cánula. Si no cumple este requisito las presiones de la vía aérea aumentarán de forma abrupta, hasta impedir la inspiración. Se producirá un intercambio gaseoso deficiente y se establecerá un barotrauma.
b) Capacidad de fonación tras ocluir la cánula. Este factor se relaciona con la función de las cuerdas vocales. Indica que le paciente es capaz de inmovilizar el aire a través de la fenestra de la cánula y que la función vocal es adecuada.
c) Ser capaz de mantener una función respiratoria basal aceptable tras la colocación de la válvula. La válvula crea una resistencia adicional a la inspiración y puede aumentar el trabajo respiratorio del paciente. El paciente debe presentar un patrón respiratorio estable antes de la colocación de la válvula. Se recomienda contar con la posibilidad de monitorizar con un pulsioxímetro al paciente tras la colocación de la válvula. Hasta que no se observe una estabilidad de la función respiratoria no se puede abandonar la válvula puesta, en ocasiones es preciso colocarla de forma gradual, aumentando el tiempo que la tienen puesta poco a poco.
Las ventajas de la válvula unidireccional son el permitir la fonación sin tener que usar una mano permanentemente para ocluir la cánula, evitar las infecciones que se pueden ocasionar por tapar con el dedo la cánula y coordinar de forma óptima la inspiración con el paso de aire a través de la fenestra de la cánula y el cierre de las cuerdas vocales.
Las contraindicaciones para la colocación de la una válvula unidireccional son:
- Intolerancia al vaciado del balón.
- Obstrucción significativa de la vía aérea por encima del traqueostoma.
- Enfermedad pulmonar avanzada.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Laringectomía total.
- Afasia.
En los pacientes que son capaces de respirar normalmente con la cánula ocluida durante las 24 horas y no se puedan decanular, porque interese mantener indefinidamente el traqueostoma, es interesante contemplar la posibilidad de colocarles un botón de traqueostoma. Es un dispositivo que se inserta en el orificio estomal para ocluirlo y permitir la fonación y respiración por la vía respiratoria alta mientras que impide al traqueostoma cerrarse, situación que ocurriría si se deja un traqueostoma sin cánula y sin botón. Consta de un bloque plástico macizo que se adapta al tamaño del traqueostoma, ocupando el estoma sin penetrar significativamente en la luz traqueal. Se debe poder retirar fácilmente para aspirar secreciones endotraqueales o para colocar una cánula para dormir en los pacientes en los que se realizó la traqueostomía como tratamiento de una apnea del sueño.
Hay tres condiciones fundamentales hacia las que puede derivar un laringectomizado:
- Colocarle una prótesis fonatoria en el propio acto quirúrgico
- Proveerle de una prótesis electrónica externa
- Enseñarle una pseudo voz esofágica por medio de ejercicios foniátricos.
Entrenamiento vocal usando erigmofonía.
Descrita en 1881 por Laynx , es un método de rehabilitación que no precisa de cirugía, baterías o aparatos y permite tener ambas manos libres. Esta modalidad se produce insuflando aire al esófago y luego permitiendo que este aire sea soltado, lo que hace que el segmento faringoesofágico vibre y así produzca un tono que puede ser usado como fuente sonora. Como regla general, el aire entra en el esófago sólo cuando hay suficiente presión aérea entradora para vencer la constricción esfinteriana del segmento faringoesofágico. Como consecuencia, la erigmofonía está destinada a vencer el cierre faringoesofágico para permitir que una corriente de aire suficiente se introduzca en el esófago (pseudopulmón) y una vez almacenado, hacerlo escapar bajo el control del paciente y producir la vibración del segmento faringoesofágico. La pseudovoz que se produce tiene una frecuencia fundamental de 60 a 65 Hz, una octava por debajo de la voz normal masculina y dos octavas por debajo de la voz normal femenina.
Los pacientes mejor rehabilitados suelen producir una medida de 85 a 129 palabras por minuto, con cinco sílabas por cada descarga de aire.
La habilidad para tomar y expeler rápidamente el aire desde el esófago es el fundamento de una erigmofonía fluida. Hay cuatro métodos (Ver desglose de dichos métodos en el glosario página 155) para la producción erigmofónica:
- Método de inyección consonántica.
- Método de presión glosopalatina.
- El método de inhalación trabaja de forma diferente.
- Método deglutorio.
Deben eliminarse antes de que se hagan habituales:
- Muecas y excesiva tensión corporal. Se deben evitar los movimientos exagerados tanto de la cara como del tronco durante la inyección del aire en el esófago. Los gestos de esfuerzo faciales se corrigen practicando delante de un espejo.
- Excesivo ruido del estoma. El ruido que se produce en el estoma durante la espiración, que es cuando se tiende a fonar, puede competir con la producción de palabras en intensidad, reduciendo la inteligibilidad.
Es útil que el paciente se dé cuenta de este problema e intente evitarlo.
- Ruidos extraños. Si utiliza el método deglutorio se oye un ruido al insuflar el esófago. Es útil grabar al paciente para que se escuche y evite estos sonidos.
- Deglución de aire. Parte del aire que se inyectó en el esófago termina en el estómago. El paciente tiene sensación de plenitud abdominal y eructa incontrolablemente. Es especialmente frecuente con el método deglutorio, por lo que debería cambiar el método de inyección.
Para evitarlo, es importante producir la fonación nada más que se ha insuflado el esófago.
Uso de la laringe electrónica:
No todos los pacientes consiguen aprender el habla esofágica de manera suficiente para comunicarse, por ello existe la laringe electrónica externa tiene una batería de energía, un vibrador activado por un interruptor que se coloca contra la piel del cuello y emite un zumbido que se transforma en pseudo voz cuando el individuo articula. La desventaja es que es un sonido robótico, con poca intensidad y sin ninguna modulación, además de que el paciente depende de un equipo externo que es susceptible a roturas y mal funcionamiento.
Rehabilitación quirúrgica de la fonación.
Lo único que se necesita para lograr la fonación tras una laringectomía es reconectar la vía aérea a la faringe mediante una comunicación denominada shunt o fístula traqueo- esofágica.
La técnica actual punción traqueo-esofágica bajo control endoscópico, colocación de un catéter durante 48 horas y la inserción de la prótesis en la fístula donde se mantiene de forma permanente o se extrae y se reinserta por el paciente para su mantenimiento de forma diaria. Puede ser realizado de forma primaria (durante la laringectomía total) o bien de forma secundaria (meses o años después de la laringectomía)
Lo ideal para cubrir las necesidades de comunicación sería dominar ambas técnicas de sustitución de la voz: la voz esofágica y el habla con ayuda electrónica.
Nuevas tecnologías:
Científicos de la NASA desarrollan un dispositivo que permite hablar sin utilizar la voz humana. Con electrodos situados en el cuello, este mecanismo detecta las señales que envía el cerebro al aparato fonador (cuerdas vocales y lengua) cuando se tiene la intención de hablar y las traduce en una voz sintetizada.
Sus impulsores señalaron que la palabra pensada, que luego es transmitida a través de las señales nerviosas a la garganta para controlar el habla, se puede escuchar mediante un avanzado programa informático.
Este las traduce y luego las envía a un sintetizador de voz digital. Los electrodos son del tamaño de un botón y se sitúan bajo la barbilla y a ambos lados de la nuez, donde se concentran las señales nerviosas.
La NASA bautizó este invento con el nombre de Habla
La rehabilitación de la voz en pacientes traqueostomizados es un proceso que se centra en mejorar las habilidades vocales después de la colocación de una traqueostomía. Este procedimiento puede afectar la producción vocal debido a la alteración del paso del aire a través de las cuerdas vocales:
- Evaluación Inicial:
- Antes de iniciar cualquier programa de rehabilitación vocal, es esencial realizar una evaluación exhaustiva de la función vocal y la salud general del paciente.
- Ejercicios Respiratorios:
- Trabajar en ejercicios que fortalezcan los músculos respiratorios. La capacidad pulmonar y la coordinación respiratoria son fundamentales para una buena producción vocal.
- Practicar la respiración diafragmática y ejercicios de soplo controlado.
- Ejercicios de Coordinación Fonatorio-Respiratoria:
- Integrar la respiración con la producción vocal. Trabajar en la coordinación de la exhalación y la fonación.
- Ejercicios como contar en voz alta y modular la voz pueden ayudar en este proceso.
- Terapia Vocal Especializada:
- Trabajar con un patólogo del habla y lenguaje especializado en voz para diseñar un programa de terapia vocal adaptado a las necesidades específicas del paciente.
- Incluir ejercicios específicos para mejorar la calidad vocal, la resonancia y la fuerza de los músculos vocales.
- Uso de Cánulas Fonatorias:
- Algunos pacientes pueden beneficiarse del uso de cánulas fonatorias, que permiten el cierre temporal de la traqueostomía para facilitar la producción de voz.
- Este enfoque puede ayudar a restaurar la función vocal normal durante ciertos periodos del día.
- Entrenamiento Auditivo y Visual:
- Utilizar retroalimentación auditiva y visual durante la terapia para ayudar al paciente a ajustar la calidad de su voz.
- Grabar y revisar la producción vocal para realizar ajustes y mejoras.
- Ejercicios de Articulación:
- Trabajar en ejercicios que fortalezcan y mejoren la movilidad de los músculos articuladores para mejorar la claridad del habla.
- Enfocarse en la articulación de sonidos y palabras.
- Manejo del Estrés y la Ansiedad:
- El estrés y la ansiedad pueden afectar la producción vocal. Incorporar técnicas de manejo del estrés, relajación y mindfulness puede ser beneficioso.
- Establecer Metas Realistas:
- Colaborar con el paciente para establecer metas realistas y medibles en el proceso de rehabilitación vocal.
- Celebrar los logros y avances a medida que se alcanzan.
- Educación del Paciente y Cuidadores:
- Proporcionar información y educación sobre el cuidado de la voz, la importancia de la rehabilitación y las estrategias para mejorar la comunicación.