CAPITULO 2 Las etapas del proceso de cuidar

Introducción

En este punto trataremos de aproximarnos al máximo, desde la teoría, a la prác­tica enfermera. Así, tal y como ya hemos visto, hablar de práctica no significa en modo alguno dejar de lado la teoría, sino todo lo contrario (disciplina vs. práctica enfermera). De esta forma, trataremos de establecer el puente entre la «forma de pensar» y la «forma de hacer» y aunar ambos en los que definiremos como proceso de cuidar.

Además, hay que tener en cuenta que las distintas acciones que comporta el proceso de cuidar requieren de un soporte metodológico que permita mantener un orden entre dichas acciones, garantizando la consecución de la meta u objetivo que nos proponemos en dicho proceso. Otra de las ventajas que nos aporta la utilización de un determinado método es la posibilidad de poder justificar, probar y evaluar el proceso de cuidar.

Por tanto, podemos afirmar que el ejercicio profesional de la enfermería requiere de un instrumento metodológico que nos ayude a llevar a cabo el proceso de cuidar, ordenando y cohesionando las acciones que dicho proceso comporta, a la vez que nos permite dejar constancia de las acciones realizadas, posibilitando su evaluación y permitiendo que el fin perseguido pueda ser alcanzado.

1. El proceso de cuidar

Tomando como puntos de partida el significado de los términos proceso y cuidar, trataremos de mostrar el alcance de lo que denominaremos proceso de cuidar. A continuación y, considerando que es a partir del reconocimiento de este proceso cuando se inicia el desarrollo disciplinar de la enfermería, nos referiremos al pro­ceso de cuidar en enfermería.

Según la Real Academia Española, el vocablo proceso se puede definir como: «ac­ción de ir hacia delante, un conjunto de fases sucesivas de un fenómeno natural», y es precisamente esta acepción la que impregna el proceso de cuidar en enfermería. Por tanto, el término proceso se refiere a:

a) Sucesión de acciones.

b) Dirección hacia delante de las acciones.

c) Acciones que quedarán vinculadas entre sí por el objetivo que persiguen.

d) Acciones que pueden no tener fin.

e) Acciones de pensar y acciones de ejecutar.

Conociendo la dirección concreta del proceso de cuidar, podemos esbozar que la expresión proceso de cuidar en enfermería recoge la forma de pensar y la forma de hacer de los profesionales de enfermería. Esta forma de pensar y de hacer se personalizará cuando esté dirigida a un sujeto concreto (entendido como persona, familia o comunidad). Así el proceso de cuidar en enfermería quedaría definido como el ejercicio de las posibilidades o facultades propias de la profesión de en­fermería. Significa una forma de pensar propia en torno al ser humano, a su salud, al entorno y al cuidado, y una forma de hacer condicionada por los resultados de la acción de pensar (figura 1).

Figura 1. El proceso de cuidar. Benavent, 2009

Teniendo en cuenta lo establecido anteriormente, es fácil observar la enorme com­plejidad que implica el proceso de cuidar. Al definir el término proceso hemos visto que se impregnaba de características como proyectar hacia delante y no tener fin. Si a esto le añadimos la continuidad, variedad y diversidad que exige la acción de cuidar, este término se complica.

Cuando hablamos de proceso de cuidar estamos identificando una secuencia de ac­ciones que podríamos señalar cuando comienza, pero cuyo fin no se dará hasta que no concluya el proceso de vida misma. Los seres humanos llevamos a cabo, para nosotros mismos y para los demás, un proceso de cuidar que se prolonga desde el nacimiento hasta la muerte y que está en continua variación. Pero, el proceso de cuidar como acción profesional queda vinculada a las enfermeras exigiéndoles un compromiso que va más allá de la mera realización de una serie de acciones de cuidados aprendidas como parte de las costumbres culturales de un grupo humano y sin más base que la tradición. Este compromiso alcanza al desarrollo disciplinar por cuanto se hace necesario:

a) Definir qué son y cómo son esas acciones de cuidados que encierra el proce­so de cuidar.

b) Establecer la relación entre dichos cuidados y la especificidad de la acción del profesional de enfermería.

c) Identificar, describir y analizar un instrumento que haga posible el proceso de cuidar profesionalmente.

1.1 Acciones que comporta el proceso de cuidar

El profesional de enfermería, responsabilizado del proceso de cuidar, debe estar capacitado para llevar a cabo una serie de actividades. Estas actividades, marcadas por la definición que se ha presentado sobre el proceso de cuidar, son:

a) Identificar la necesidad del cuidado: considerando las variables individua­les, grupales y culturales que modifican esta necesidad. Esto supone para El profesional de enfermería un ejercicio complejo, puesto que le obliga a dotarse de la información que le permita identificar el efecto de las variables en cada suceso o situación concreta y a tener conocimiento del efecto que las distintas culturas tienen sobre la manifestación de la necesidad de cuidados.

b) Identificar el tipo de cuidados requeridos: para dar respuesta a esa necesidad detectada. Para llevar a cabo esta actividad, el profesional de enfermería, además de necesitar un conocimiento técnico acerca de los tipos de acciones que le permitirán satisfacer la necesidad identificada, deberá conocer si el sujeto ya ha realizado acciones encaminadas a satisfacer esta necesidad, qué tipo de acciones son y determinar el valor real que tienen en esa situación y el valor entendido como significado para el sujeto.

c) Identificar la capacidad del sujeto para llevar a cabo dicho cuidado : el pro­fesional cuando cuida no puede ni debe olvidar que está entrando en el ámbi­to de autonomía del sujeto. Esto exige que coincidamos en las propuestas de enfermeras como Henderson u Orem cuando se refieren a que el sujeto debe ser autónomo en el menor tiempo posible, debiendo participar al máximo nivel de sus posibilidades en el proceso de cuidados. Para ello, la enfermera debe determinar las posibilidades de participación del sujeto en su proceso de cuidados (tanto físicos como mentales), su actitud e interés en la partici­pación y finalmente la aceptación explícita.

d) Identificar la manera en que podremos satisfacer dicho cuidado: esto es la manera en que vamos a llevar a cabo la acción de cuidar. Concretar las tareas a realizar, determinar el tiempo que cada una de estas tareas exige, y deter­minar el material y/o instrumentos que necesitamos.

e) Determinar la delegación de acciones: el compromiso que las enfermeras asumimos de hacer participar al sujeto en su proceso de cuidados nos obliga a identificar cuál o cuáles de las acciones necesarias deberemos llevar a cabo personalmente, y cuál o cuáles aquellas que podremos delegar en el propio sujeto. Pero la delegación no solo es posible hacerla en el sujeto, sino que también la enfermera podrá traspasar algunas de las acciones programadas entre el personal técnico y cuidadores informales que componen el equipo de cuidados.

f) Considerar el carácter ético que tiene el proceso de cuidar: los valores que condicionan la necesidad de cuidado dotan de carácter ético al proceso de cuidar.

g) Ejecutar las acciones concretas de cuidado: la ejecución es la muestra del hacer y la práctica de la enfermería profesional, y requiere de la realización de una serie de técnicas variadas en cuanto a su complejidad que no son el fin del proceso de cuidar.

h) Evaluar los resultados: El proceso de cuidar, como secuencia de acciones dirigidas a un fin, exige de la evaluación de los resultados que dichas ac­ciones producen en la dirección del fin que se persigue. Considerando ade­más que el proceso no tiene fin siempre, esta evaluación no debe entenderse como un punto y aparte, sino como un punto y seguido.

El proceso exige una secuencia de acciones encadenadas, cohesionadas e inter­dependientes que respondan a un fin y que no tendrán final: el fin es conseguir el máximo nivel de bienestar de las personas a las que cuidamos y además es sin final, porque hasta el último momento de nuestra vida los seres humanos necesi­tamos cuidados.

La exigencia de que exista esta conexión en las acciones que comporta el pro­ceso de cuidar, de no perder la meta de este proceso, y de consolidar el proceso de cuidar como la esencia de la disciplina enfermera obliga a la utilización de un instrumento metodológico que permita garantizar todo ello.

1.2 La necesidad de un instrumento metodológico para el proceso de cuidar

Solo la utilización de una metodología nos permitirá llevar a cabo estas acciones, transformar el conocimiento común en conocimiento científico, posibilitando la consolidación de la actividad de cuidar como actividad profesional. Este será uno de los argumentos que justificarán la necesidad de utilizar el proceso de cuidados enfermero.

Al no utilizar una metodología concreta corremos el riesgo de perder información, obtener una información inexacta, incluir juicios de valor, perder la objetividad de la información y no mantener la secuencia de dicha información en el desarrollo de la historia. Además, no nos sirve un documento cualquiera para recoger la in­formación, sino que este debe tener una estructura que permita alcanzar el objetivo de los cuidados, un orden que favorezca su utilización y una flexibilidad que per­mita a la enfermera adaptarlo a la diversidad a la que debe atender.

Al carecer de un instrumento metodológico para la recogida de datos de la historia que acabamos de contar, se producen los siguientes cambios en la historia. Así pues, normalmente, el estudiante pasa a transformarse en un estudiante de enfer­mería; las circunstancias del fallecimiento del padre se modifican; las vacaciones que se aproximan pasan a ser, sin duda, las de Navidad; el hijo acaba siendo hijo único; el trabajo de repartidor acaba concretándose en repartidor de pizzas u otros; la persona a quien conoce es una chica y suele mantener una relación amorosa con ella; por último, la dificultad en las relaciones se achaca a una mala relación entre la madre y la chica con la que vive su hijo.

Por lo tanto, podemos observar de forma directa que, si no se usa un instrumento metodológico:

a) Se ha perdido información.

b) La información que queda es inexacta.

c) Se han incluido juicios de valor.

d) La información ha perdido objetividad.

e) No se ha mantenido la secuencia en el desarrollo de la historia, lo cual hace difícil retener la información recibida.

Si trasladamos este ejercicio a una situación de cuidados donde la información a transmitir puede estar referida a varios sujetos, si esta información no está escrita, recogida en el momento en que se ha observado y si el objetivo de nuestra actua­ción no está claramente identificado y definido, no nos deberá extrañar que adjudiquemos la información de una persona a otra diferente, que olvidemos aspec­tos importantes y que señalemos como importante solo aquello que desde nuestra percepción y perspectiva particular consideramos fundamental.

Esta pequeña reflexión pone de manifiesto la necesidad de recoger, utilizando un documento escrito, el resultado de nuestras acciones de cuidados. Ese documento escrito, además, deberá tener:

a) Una estructura que permita alcanzar los objetivos de cuidados.

b) Un orden que favorezca su utilización.

c) Una flexibilidad que permita a la enfermera adaptarlo a la diversidad a la que debe atender.

2. Valoración: instrumentos a utilizar

La valoración del paciente es la primera etapa del proceso de cuidar, al que, de ahora en adelante vamos a determinar a través del método enfermero. El parale­lismo que mantienen dicho proceso y el método científico nos permite identificar de manera inmediata las características de esta etapa y su finalidad: identificar las respuestas del sujeto ante una determinada situación o problema de salud.

Podemos identificar en esta etapa seis niveles de recogida de datos a través de las cuales llegamos a alcanzar el objetivo propuesto. Estos seis niveles los podemos describir como:

1. Entrevista/anamnesis.

2. Exploración:

a) Física de cabeza a pies, focalizando por aparatos y sistemas.

b) Exploración neurológica.

3. Uso de herramientas de valoración biopsicosocial (test y encuestas):

a) Actividades básicas de la vida diaria: Barthel/Katz.

b) Riesgo de úlceras por presión: Norton/Braden.

c) Alteración cognitiva: Pfeiffer.

d) Riesgo de desnutrición:

e) Riesgo de exclusión social: apgar

f) Riesgo de caídas: Morse

4. Realización de pruebas diagnósticas y terapéuticas:

a) Toma de constantes.

b) Toma de muestras.

c) Diagnóstico por imagen.

5. Valoración específica de procesos asistenciales.

6. Valoración específica de patologías.

Tratar seis niveles distintos de recogida de datos, al inicio del proceso de cuidar a través del método enfermero, no es un capricho casual. Debemos ser conscientes de que no conocemos al nuevo usuario o paciente que se nos presenta y, por tanto, tenemos que indagar y valorar en todo aquello que pueda afectar a su proceso de salud-enfermedad, así, deberemos realizar una valoración lo más completa posi­ble que incluya cada uno de los aspectos que nosotros consideramos relevantes reflejar y cada uno de los aspectos que el paciente considere importantes remarcar sobre su propio proceso.

Es importante señalar que las actividades que el profesional de enfermería lleva a cabo durante esta etapa son actividades que se realizarán a lo largo de todo el método enfermero, lo que nos permite remarcar la afirmación de que la interdependencia existe entre las etapas. Esta característica de la valoración significa la confirma­ción de que las actividades que llevamos a cabo a lo largo de las etapas del proceso no se producen en un momento temporal concreto y aislado sino que se extienden a lo largo de todo el proceso.

Por lo tanto, la valoración se utilizará para detectar un problema durante todas las fases, para obtener información sobre la respuesta del cliente a las acciones de la enfermera y, en la etapa de la evaluación, para comprobar si los objetivos han es­tado conseguidos. Kozier, Erb y Olivieri (1993) afirman que: «La valoración es un proceso continuado que la enfermera realiza en cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería».

La valoración nos permitirá obtener información que no solo nos ayudará a identifi­car problemas, sino que también nos mostrará cuáles son los cuidados que el sujeto se da a sí mismo y cómo dichos cuidados están incidiendo en su salud y bienestar.

Un carácter más amplio tiene la definición de valoración que proponen Benavent, Ferrer i Francisco (2009) al afirmar que es «un método sistemático de recogida de datos que consiste en la apreciación del sujeto con la finalidad de identificar las respuestas que manifiesta en relación con las diversas circunstancias que le afec­tan». Las respuestas a las que se refieren los autores pueden indicarnos la existen­cia de un problema, la presencia de un factor etiológico, o bien describirnos una situación de salud.

3. Planificación de los cuidados

Esta etapa puede definirse como la agrupación de datos para establecer un juicio clínico sobre el problema o afección del paciente o, dicho de otro modo, para es­tablecer un diagnóstico.

Además, esta etapa incluye la formulación de objetivos mensurables, realistas y centrados en el paciente, que permitan proporcionar una atención personalizada y los procedimientos que permitirán alcanzar los objetivos propuestos.

Identificar tanto los objetivos como los procedimientos a seguir para alcanzarlos, implica, de forma explícita la planificación de actividades para la consecución de objetivos, de esta forma, esta etapa lleva de forma intrínseca la planificación del método enfermero en función de las respuestas que el paciente haya ofrecido en la etapa de valoración.

Diferentes autores definen la planificación como:

a) «Es el momento en que se determinará cómo brindar los cuidados de en­fermería de forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos». Alfaro, 2003.

b) «Implica el desarrollo de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas saludables del sujeto o evitar, reducir o corregir las respuestas insanas». Iyer, Taptich y Bernocchi-Losey (1997).

c) «El establecimiento de un plan de acción, en prever las etapas de su realiza­ción, las acciones que se han de llevar a cabo, los medios que hay que em­plear y las precauciones que hay que adoptar, en pocas palabras, en pensar y organizar una estrategia de cuidados bien definida». M. Phaneuf, 1999.

Dentro de la etapa de diagnóstico que estamos tratando, desarrollaremos por tanto:

1. Planificación:

a) Guías y vías clínicas de cuidados
b) Según la dependencia
c) Cuidados técnicos

2. Respuestas humanas ante problemas de salud:

a) Alimentación
b) Higiene
c) Eliminación
d) Movilidad
e) Respiración
f) Comunicación
g) Seguridad
h) Sexualidad/reproducción

3. Dependencias en cuidados básicos en función del resultado ofrecido por Barthel:

a) Comida
b) Arreglo
c) Vestido
d) Baño/ducha
e) Deposición
f) Micción
g) Ir al retrete
h) Transferencia
i) Deambulación
j) Subir y bajar escaleras

4. Problemas específicos por grupos de procesos asistenciales.

5. Problemas específicos por patologías.

6. Situaciones de riesgo en cuidados básicos y específicos.

4. Etapa de intervención

La etapa de intervención, dentro del método científico, correspondería a la etapa de tratamiento de enfermería en el correspondiente método enfermero.

Podemos definir esta etapa como el momento en el que la enfermera lleva a cabo las actividades programadas en la etapa de planificación o, como afirma Alfaro (2003): «Es poner en acción las estrategias enumeradas en el plan de atención; es la acción de enfermería que permite llegar al resultado deseado de los objetivos del cliente».

Así, podemos observar que las intervenciones de enfermería son «cualquier trata­miento, basado en el criterio clínico y los conocimientos que el personal de enfer­mería lleva a cabo para mejorar la respuesta del paciente» (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008).

Las intervenciones de enfermería sirven para:

1. Controlar el estado de salud.
2. Evitar, solucionar o controlar un problema.
3. Ayudar en las actividades de la vida diaria.
4. Promover una salud óptima y la independencia.

De este modo, determinamos que los procedimientos a llevar a cabo en esta etapa de intervención son:

1. Procedimientos generales en cuidados básicos:

a) Mantenimiento de la máxima autonomía posible del paciente.

b) Supliéndola solo cuando sea necesario.

c) Enseñanza de autocuidados a paciente y cuidador.

2. Procedimientos específicos por grupos de procesos asistenciales dirigidos a solucionar los problemas, aumentar la independencia y fomentar los auto- cuidados.

3. Procedimientos específicos por patologías dirigidos a solucionar los proble­mas, aumentar la independencia y fomentar los autocuidados.

4. Procedimientos dirigidos a eliminar los peligros o disminuir el riesgo de cuidados básicos y específicos.

5. Evaluación de los cuidados

De acuerdo con Craven y Himle (1996), la evaluación de los cuidados consiste en «juzgar la eficacia de la atención de enfermería a la hora de alcanzar los objetivos y resultados del paciente en función de cómo responde este ante las intervencio­nes». El propósito de la evaluación es establecer criterios sobre la evolución del paciente, analizar la eficacia de los cuidados de enfermería, revisar las posibles áreas de colaboración con otros profesionales de la atención sanitaria y la deriva­ción a dicho profesionales, y controlar la calidad de la atención de enfermería y su efecto en el paciente (Alfaro-LeFevre). El personal de enfermería valora tanto los factores favorables para alcanzar dichos objetivos como los obstáculos, con­siderando que «los objetivos pueden alcanzarse por completo, parcialmente o no lograrse; además, pueden aparecer nuevos problemas por el camino», tal y como afirma Alfaro-LeFevre (1996), ya que la evaluación debe ser una acción continua y formal que está presente a lo largo de todo el proceso del método enfermero, así es parte integral de cada una de las etapas vistas hasta ahora.

Concretamente, en atención especializada, para evaluar el trabajo llevado a cabo, valoraremos:

a) Indicadores generales hospitalarios: estancia media, estancia media ajusta­da, mortalidad, recaídas, índice de frecuentación, etc.

b) Indicadores hospitalarios de calidad de los servicios de enfermería:upp, caídas, infección nosocomial, nivel de dependencia, desnutrición, complica­ciones del catéter vesical, etc.

c) Indicadores específicos en servicios especiales:uci, urgencias y quirófano.

El proceso de cuidar implica una serie de etapas que guían a los profesionales de la salud, como enfermeros y cuidadores, en la prestación de atención efectiva y centrada en el paciente:

1. Valoración:

• Descripción: En esta etapa, se recopila información sobre el paciente, su estado de salud, sus necesidades y sus preferencias. La valoración puede incluir la recopilación de datos físicos, emocionales, sociales y culturales.
• Actividades:
  • Entrevistas con el paciente y familiares.
  • Revisión de historias clínicas y registros médicos.
  • Observación del paciente.
  • Evaluación de las funciones fisiológicas y psicosociales.

2. Diagnóstico:

• Descripción: Se realiza un análisis de la información recopilada durante la valoración para identificar problemas de salud, necesidades y áreas de intervención. El diagnóstico guía la planificación de la atención.
• Actividades:
  • Identificación de problemas de salud.
  • Clasificación de los diagnósticos según sistemas de clasificación estandarizados.
  • Formulación de diagnósticos enfermeros.

3. Planificación:

• Descripción: Basándose en el diagnóstico, se desarrolla un plan de cuidados individualizado que establece los objetivos de la atención y las intervenciones necesarias para alcanzar esos objetivos.
• Actividades:
  • Establecimiento de metas y objetivos específicos.
  • Selección de intervenciones apropiadas.
  • Colaboración con el paciente y otros profesionales de la salud en la planificación.

4. Implementación:

• Descripción: Se lleva a cabo el plan de cuidados, aplicando las intervenciones identificadas en la etapa de planificación. La implementación implica la ejecución de acciones destinadas a lograr los objetivos establecidos.
• Actividades:
  • Administración de tratamientos y medicamentos.
  • Provisión de cuidados directos al paciente.
  • Educación del paciente y la familia.
  • Coordinación de servicios de salud.

5. Evaluación:

• Descripción: Se evalúa continuamente la respuesta del paciente a las intervenciones. La evaluación determina si se están logrando los objetivos, si se necesitan ajustes en el plan de cuidados y si es necesario revisar el diagnóstico.
• Actividades:
  • Medición de resultados.
  • Revisión de la efectividad de las intervenciones.
  • Modificación del plan de cuidados según sea necesario.

6. Reevaluación y Revisión del Plan de Cuidados:

• Descripción: A medida que la condición del paciente cambia, se realiza una reevaluación continua para adaptar y ajustar el plan de cuidados según sea necesario. Este proceso es dinámico y se repite a lo largo del tiempo.
• Actividades:
  • Revisión periódica del estado de salud del paciente.
  • Modificación de los diagnósticos y objetivos si es necesario.
  • Actualización del plan de cuidados según las necesidades cambiantes.