Unidad didáctica 4. Atención primaria y asistencia especializada de la salud.

La organización del SNS es consecuencia de los principios en que se sustenta.

Dado su carácter universal y solidario, necesita asegurar la equidad en el acceso a los servicios paratodos los ciudadanos. Su financiación con recursos públicos exige, por otra parte, que el gasto en quese incurra esté sometido a criterios de eficiencia.

Para ello, el SNS se organiza en dos niveles o entornos asistenciales, en los queel acceso espontáneo de los ciudadanos y la complejidad tecnológica se encuentran en relación inversa.

Los servicios sanitarios de primer nivel

• Atención Primaria, se caracterizan por

tener una gran accesibilidad y por la suficiente capacidad de resolución técnica como para abordar íntegramente los problemas de salud de presentación frecuente.

• El segundo nivel Atención Especializada cuenta con los medios diagnósticos y/o terapéuticos de mayor complejidad y coste dentro del sistema, cuya eficiencia es muy baja si no se concentran y a los que se accede, en primera instancia, por indicación de los facultativos de Atención Primaria.

La atención primaria se caracteriza por:

– Pone a disposición de la población una serie de servicios básicos en una isócrona de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia.

– Los dispositivos asistenciales principales son los Centros de Salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería, y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas.

– Dada su disposición en el entramado de la comunidad, se encomienda a este nivel las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.

– Como máxima expresión de accesibilidad y equidad en el acceso, la AtenciónPrimaria llega físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es necesario.La Atención Especializada se presta en Centros de Especialidades y Hospitales,de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tras su conclusión, el paciente y la información clínicacorrespondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria quien, al disponer del conjunto delos datos de su biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que lacontinuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propiodomicilio del paciente.

Dentro de esta organización, la ubicación de los recursos asistenciales responde,básicamente, a una planificación sobre demarcaciones demo geográficas delimitadas, las Áreas de Salud, que establece cada Comunidad Autónoma, teniendo en cuenta factores de diversa índole, pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios.

Las Áreas de Salud se subdividen, a su vez, en Zonas Básicas de Salud que sonel marco territorial de la Atención Primaria, donde desarrollan las actividades sanitarias los centros desalud. Cada Área dispone de un hospital general como referente para la Atención Especializada. Enalgunos Servicios de Salud existen estructuras organizativas intermedias entre el Área de Salud y laZona Básica.

ATENCIÓN PRIMARIA: CENTRO DE SALUD

Según la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del sistema sanitario, la atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención alo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos.

Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad,asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.

La atención primaria comprenderá:

– La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consultacomo en el domicilio del enfermo.

– La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

– Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.

– Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.

– La rehabilitación básica.

– Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente incluirán la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adolescencia; los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo ylos enfermos crónicos.

– La atención paliativa a enfermos terminales.

– La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.

– La atención a la salud bucodental.

La Atención Primaria de Salud se puede definir por varias características:

a. Atención esencial: es decir, un nivel primario que atienda los problemas másfrecuentes, sin la necesidad de técnicas sofisticadas ni un nivel especializado. Deesta forma, se disminuyen los costes y se humaniza el servicio. En cualquier caso,debe estar integrada en el sistema nacional de salud, recibiendo y prestando apoyo a otros niveles. La atención primaria intenta recuperar la medicina de familia, esdecir médico que conoce el paciente lo cual le coloca en situación inmejorable deestablecer un diagnóstico.

b. Participación comunitaria: es decir, los individuos y sus familias asumen responsabilidades en relación con su salud y a la de la comunidad. El personal de saludforma parte de la comunidad manteniendo una comunicación con ella respecto alos problemas de salud.

c. Es universal: es decir, aporta a la totalidad de la población la asistencia sanitaria fundamental. Para ello es necesario una accesibilidad, tanto geográfica como funcional, para responder a las necesidades de la población.

d. Aspecto económico: es decir, la atención tiene un coste para la comunidad y para el país que pueda soportarse. Se realiza una jerarquización de los problemasde salud según su importancia para optimizar el uso de los recursos disponibles

De esta forma, los servicios y las personas que integran la atención primariadeben conseguir que ésta sea:

– Integral: la salud es un todo y se debe atender con todo tipo de cuidados en elmismo centro siempre que sea posible, o derivando al siguiente escalón de atención de salud.

– Global: del individuo como ser psicológico, sociocultural y socioeconómico.

– Continua: no se limita a una sola consulta, sino también al seguimiento hasta lacuración o la desaparición del riesgo.

– Permanente: los servicios deben cubrir las 24 horas del día y todos los días.

– Descentralizada: se gestionará de esta forma y se situará lo más próxima a lapoblación que atiende.

 EL CENTRO DE SALUD

Es una estructura funcional en la que se van a desarrollar las actividades propias de la Atención Primaria. En el centro encontraremos un equipo pluridisciplinario que agrupa al personal sanitario,social y administrativo necesario. El tamaño del centro debe ser el que permita la mayor operatividad ycoordinación entre sus miembros.

El centro de salud asume la gestión de los recursos y la coordinación funcional con otros niveles del sistema de salud. Para el desarrollo de las funciones es necesaria una infraestructura, que incluye recursos humanos y medios complementarios de exploración y de documentación.

La organización debe permitir aprovechar las aptitudes y las actitudes de los distintos componentes. Para su racionalización se utilizan diferentes modos de actuación:

 Cita previa.

 Visita urgente.

 Visita programada.

Estas formas de actuación llevan a una mejor distribución de la demanda de los pacientes, enbase a un mejor uso del centro y de sus recursos.

Otro aspecto de esta asistencia sería la domiciliaria, tanto programada como espontánea, cubriendo la necesidad de asistencia cuando hay alguna incapacidad para desplazarse al centro de salud.

En este aspecto integra a distintos profesionales del equipo de salud.

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

El Centro de Salud no es una agrupación de profesionales únicamente, sino que éstos formanun equipo de trabajo. Cada profesional se responsabiliza de un área de actuación, con unas actividadesdefinidas, que alguna vez se van a realizar en cooperación con otros miembros del equipo.

– Por ello deben establecerse unas normas de convivencia y de trabajo, que incluyen:

– Objetivo y actividad de cada miembro.

– Objetivo y actividad de cada miembro en relación al grupo.

– Relaciones interpersonales.

– Métodos de trabajo.

– Roles a desempeñar.

– En resumen, esta organización se define por:

a. El trabajo coordinado de los distintos profesionales.

Esto supone una cualificación profesional de cada miembro y una jerarquización. Lasfunciones se establecen por la competencia profesional y por las necesidades de la población.

b. La programación del trabajo.

La forma de trabajo es la necesaria para cumplir los objetivos de la atención primaria. Losprogramas son integrales dentro del equipo y en relación con la población.

c. La participación.

La participación es activa en el equipo, en la planificación, ejecución, evaluación y desarrollo de los programas y de las actividades.

Por el Real Decreto 137/1984 se define la organización del equipo de atención primaria. Aquíse establece la figura del coordinador médico como el director de una estructura jerarquizada. Se encarga de coordinar las actividades del equipo y de la relación con otros servicios e instituciones. Es elegido por los médicos del equipo, y está integrado en las actividades cotidianas. No es un elemento externo al equipo, y puede contar en algunos casos con una comisión asesora.

• Composición del Centro de Salud:

EQUIPO BÁSICO Médicos, Enfermería Técnico en cuidados auxiliareis de enfermería

EQUIPO DE APOYO Odontología Laboratorio Radiología Farmacia Salud mental Atención a la mujer Veterinaria, etc

FUNCIONES DE LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

El Equipo de Atención Primaria debe realizar todas las funciones destinadas a garantizar y amejorar el nivel de la salud individual y colectivo de la población. Es un término amplio que abarca múltiples facetas.

En el Real Decreto 137/1984 se establecen las siguientes funciones del Equipo de AtenciónPrimaria:

1. Asistencia sanitaria: ambulatoria, domiciliaria y de urgencia.
2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
3. Rehabilitación y reinserción social.
4. Educación sanitaria de la población.
5. Diagnóstico de salud de la población.
6. Docencia e investigación.

La actividad se desarrollará:

a. Ambulatoria o a demanda:

Puede ser sin cita previa o espontánea, o con cita previa o programada. De esta forma sepuede equilibrar la demanda y mejorar la asistencia profundizando en los casos que seapreciso.

b. Domiciliaria:

Es un tipo de asistencia programada, dedicando ese tiempo a la población que por diferentes circunstancias no pueden acceder a la ambulatoria.

c. Urgente:

El equipo debe estar programado para garantizar la presencia del personal adecuado durante todo el día y, durante todos los días.

 Promoción de la salud:

Está dirigida a toda la población sana y enferma. Se basa en la educación sanitaria, el control del medioambiente y en la participación de la comunidad en los problemas de salud.

Dentro de la educación sanitaria es importante la colaboración con los padres y con los maestros. Su objetivo es la adquisición de hábitos y actitudes favorables a la salud, necesitando laparticipación consciente de la población.

 Prevención de la enfermedad:

La prevención de la enfermedad es una estrategia de la Atención Primaria, que se hace efectiva en la atención integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e interrelaciona la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción social con las diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud.

– Rehabilitación:

La rehabilitación debe alcanzar los tres niveles: física, psíquica y social. Es en este aspectodonde se pone de manifiesto en toda su magnitud la ventaja de los grupos interdisciplinares, alintervenir no sólo médicos, sino también psicólogos, trabajadores sociales, etc.

– Funcionamiento Interno:

Docencia e investigación, gestión de recursos, sesiones clínicas, control de calidad, entre otras,son las tareas que se desarrollan a nivel interno. Lógicamente con la limitación que la atenciónprimaria supone para la investigación biomédica que, en este caso, se centra fundamentalmente en la elaboración de estudios estadísticos de morbilidad, sin perjuicio de otros trabajos de investigación.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Según la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del sistema sanitario la atención especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad,cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria yhasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel.

La atención sanitaria especializada comprenderá:

 La asistencia especializada en consultas.

 La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.

 La hospitalización en régimen de internamiento.

 El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, lahospitalización a domicilio

 La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientosdiagnósticos y terapéuticos.

 La atención paliativa a enfermos terminales.

 La atención a la salud mental.

 La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lopermitan, en consultas externas y en hospital de día.

El acceso del paciente a la atención de urgencia hospitalaria

que se presta durante las veinticuatro horas del día a pacientes que sufran una situación clínica aguda que obligue a unaatención inmediata de los servicios del hospital

 se realiza por remisión del médico de atención primariao especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario.

FUNCIONES

Los hospitales desarrollan diferentes funciones que pueden agruparse como sigue:

Asistencial

Es una de las principales funciones hospitalarias. La asistencia sanitaria se realizará en lasáreas de hospitalización, en las urgencias y en las consultas externas, apoyándose en los servicios centrales. Además, incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la rehabilitación. Lasmodalidades son las siguientes:

Asistencia especializada en consultas

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, asícomo aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que seprestan en el nivel de atención especializada en régimen ambulatorio, incluyendo:

 Valoración inicial del paciente.

 Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos.

 Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos quenecesite el paciente.

 Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición parenteral o enteral, curas,material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

 Indicación de ortoprótesis y su oportuna renovación, de acuerdo con lo establecido en la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica.

 Información al alta conteniendo información diagnóstica y de los procedimientos realizadospara facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atencióny de los cuidados.

Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital, incluyendo:

 Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos.

 Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o derehabilitación que necesite el paciente, incluida la cirugía ambulatoria y los tratamientos quimioterápicos a pacientes oncológicos.

 Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente.

 Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación.

 Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

 Reanimación postquirúrgica y si procede, tras procedimientos diagnósticos invasivos.

 Nutrición parenteral o enteral.

 Si procede, alimentación, según la dieta prescrita.

 Información al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de loscuidados. La indicación para la utilización de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente.

Hospitalización en régimen de internamiento

Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisansu internamiento, incluyendo:

 Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos, incluido el examen neonatal.

 Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o intervenciones quirúrgicas que necesite el paciente, independientemente de que su necesidad

venga o no causada por el motivo de su internamiento.

 Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.

 Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente.

 Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación.

 Cuidados intensivos o de reanimación, según proceda.

 Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante el proceso asistencial.

 Tratamientos de rehabilitación, cuando proceda.

 Nutrición parenteral o enteral.

 Alimentación, según la dieta prescrita.

 Servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización.

 Información al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de loscuidados.

El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicacióndel facultativo especialista o a través de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.

Apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalizacióna domicilio

Comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por atención primaria y especializada como consecuencia de procedimientos iniciadosen el nivel de atención especializada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuerden que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestadaal usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los programas especiales establecidos y la organizaciónpropia de cada servicio de salud. En los casos en que el paciente se encuentre en una situación clínicaque requiera de atención continuada y no presente una inestabilidad clínica que pudiera suponer unriesgo en su evolución, el servicio de salud podrá optar por la hospitalización a domicilio. Incluye:

 Valoración integral de las necesidades del paciente, previa al alta, que asegure la continuidadde la atención tras el alta.

 Establecimiento de un plan de cuidados que incluya medidas preventivas, instrucciones parael correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de lossíntomas y cuidados generales. Asimismo se deben establecer los mecanismos que asegurenla continuidad y seguridad de la atención.

 Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente.

 Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite elpaciente.

 Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición enteral o parenteral, curas,material fungible, ortoprótesis y otros productos sanitarios que sean precisos.

 Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

No todos los hospitales son iguales, por ello se deben clasificar en tipos según varios aspectos:

a. Según la función:

a.1. Generales: incluyen varias especialidades.

a.2. Especiales: tienen una sola especialidad preferentemente

b. Según el tipo de pacientes:

b.1. Agudos o de estancia corta.

b.2. Crónicos o de estancia media o larga.

c. Según el área cubierta:

c.1. Comarcales.

c.2. Provinciales.

c.3. Regionales.

d. Según su dependencia:

d.1. Pública. De cualquiera de los niveles de administración pública, ya sea estatal, autonómica, local, administración militar, etc.

d.2. Privada.

e. Según su complejidad:

e.1. Hospital Tipo 1: son los hospitales que cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina (medicina, cirugía, pediatría y obstetricia) y además cuenta con

la totalidad de las subespecialidades. Es un hospital de alta complejidad.

e.2. Hospital Tipo 2: son los hospitales que cuentan con las 4 especialidades básicas de la medicina y sólo con algunas de las sub especialidades. Es un hospital

de alta complejidad.

e.3. Hospital Tipo 3: son los hospitales que cuentan sólo con las 4 especialidades

básicas. Son establecimientos de mediana complejidad.

e.4. Hospital Tipo 4 : son los que tienen sólo camas indiferenciadas para adultos yniños. Son de baja complejidad.

Todos estos tipos de hospitales configuran los diferentes niveles asistenciales:

– Primer nivel asistencial: primer respondiente. Centros de Atención Primaria, Centros de Salud.

– Segundo nivel asistencial: centros de especialidades y hospitales de área. Cuentan conmedios tecnológicos que serían demasiado caros como para tenerlos en todos los centros deatención primaria, por no usarse con la suficiente frecuencia en un sólo centro como para sereficientes.

– Tercer nivel asistencial: hospitales de referencia. Aquellos hospitales que están especializados en algún tipo de patología que por su escasa frecuencia no es capaz de generar experiencia suficiente en el personal de un área. Por ejemplo, hospitales de referencia para trasplante de médula ósea, trasplante de hígado, etc. Varias provincias pueden tener que acudir aun sólo hospital de tercer nivel para una patología concreta.

– Cuarto nivel asistencial: por lo visto los mejores hospitales de tercer nivel se están autodenominando de cuarto nivel.

La atención primaria y la asistencia especializada son dos componentes fundamentales del sistema de salud, cada uno con enfoques y funciones específicos:

Atención Primaria de Salud:

1. Prevención y Promoción de la Salud: La atención primaria se centra en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud a través de la educación, la inmunización, la detección temprana y la promoción de estilos de vida saludables.
2. Acceso Universal: Busca proporcionar atención de salud accesible y equitativa a toda la población, independientemente de su condición económica o social.
3. Atención Continua y Coordinada: Ofrece una atención continua y coordinada a lo largo del tiempo, sirviendo como punto de entrada para la mayoría de las necesidades de salud.
4. Manejo de Enfermedades Comunes: Se ocupa del tratamiento de enfermedades y condiciones de salud comunes, así como de la gestión de enfermedades crónicas.
5. Primer Nivel de Atención: Funciona como el primer nivel de contacto de los individuos con el sistema de salud, ofreciendo servicios básicos de atención médica, enfermería y atención comunitaria.
6. Enfoque Holístico: Aborda las necesidades de salud en un sentido holístico, considerando no solo los aspectos médicos sino también los sociales, emocionales y ambientales.
7. Participación Comunitaria: Fomenta la participación activa de la comunidad en la planificación y toma de decisiones relacionadas con la salud.

Asistencia Especializada o Atención Secundaria y Terciaria:

1. Enfoque Especializado: La asistencia especializada se centra en el diagnóstico y tratamiento de condiciones médicas más complejas y especializadas.
2. Referencia desde Atención Primaria: Los pacientes son derivados a servicios especializados por profesionales de atención primaria cuando se requiere una evaluación y tratamiento más avanzados.
3. Equipos Multidisciplinarios: Incluye profesionales altamente especializados, como cirujanos, cardiólogos, oncólogos y otros especialistas, que trabajan en equipos multidisciplinarios.
4. Hospitales y Centros Especializados: Los servicios especializados se proporcionan en hospitales y centros médicos especializados que cuentan con tecnología avanzada y personal altamente capacitado.
5. Intervenciones Quirúrgicas y Procedimientos Avanzados: Incluye intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y tratamientos avanzados que requieren un nivel de experiencia específico.
6. Coordinación con Atención Primaria: Aunque la asistencia especializada se centra en condiciones más complejas, se coordina con la atención primaria para garantizar una atención integral y continua.
7. Rehabilitación y Cuidados a Largo Plazo: Proporciona servicios de rehabilitación y cuidados a largo plazo para pacientes que han experimentado cirugías o tratamientos especializados.