MODELOS DE DOCUMENTACIÓN SANITARIA

 Documentación administrativa

Entendemos por documentación administrativa toda aquélla que se encuentra en los centros asistenciales y que no es documentación sanitaria.

Censo de personas

El censo de personas es un control del número de pacientes que pasan por las instalaciones sanitarias y que resulta de cuantificar los ingresos, traslados, defunciones y altas. Este censo debe actualizarse continuamente y es de gran valor estadístico.

Documentos relacionados con la gestión

En este epígrafe se reúnen tanto los documentos enfocados a la gestión del material como los referidos a la gestión de los recursos humanos.
• Documentos para la gestión del material. Estos documentos sirven para controlar la calidad de los recursos materiales, para enseñar a profesionales que no saben cómo usar dichos recursos, etc. Son los también llamados manuales de calidad, que recogen de manera detallada la forma de realizar un procedimiento (cómo usar un aparato, etc.)
• Documentos para la gestión del personal. Son todos los documentos relacionados con el personal, desde horarios, turnos, etc., hasta apertura de expedientes correctivos, bajas,… Es decir, engloban todo lo referente a la optimización de los recursos humanos para asegurar un correcto funcionamiento del centro asistencial.

Manual de Auxiliar de Geriatría

Otros documentos

• Justificantes

Cuando un paciente desea justificar su asistencia a la consulta, el profesional que lo atiende podrá entregarle un documento que lo certifique. El justificante se emite a petición del paciente y suele ser solicitado por trabajadores que acuden al centro asistencial en horario laboral y también por estudiantes. En este impreso debe indicarse fecha, hora, nombre del paciente y centro al que ha acudido, junto con la firma del profesional responsable.

• Petición de dietas

Este formulario es exclusivo de la hospitalización y sirve para informar a la cocina del hospital del número y tipo de dietas necesarias para cada planta.
Se entrega todas las mañanas, pero es importante comunicar cualquier variación que se produzca a lo largo del día, como pueden ser altas o bajas.

• Petición de esterilización

En este formulario se anotará el tipo de material a esterilizar, la cantidad y la unidad de la que procede, para facilitar su devolución una vez esterilizado. En las observaciones es conveniente anotar si el material a esterilizar es considerado crítico, semicrítico o no crítico.

• En el caso de hospitales, puede existir o bien una unidad de esterilización en cada planta o bien un centro de esterilización para todo el hospital

En el caso de los centros de atención primaria puede existir una unidad de esterilización por centro o una para varios centros. El documento de petición de esterilización se cumplimenta en los casos en los que hay una sola unidad de esterilización para todo un hospital o para varios centros de atención primaria. Cuando hay una unidad de esterilización para cada planta de un hospital o el centro de atención primaria cuenta con una propia, la esterilización la hacen los auxiliares de enfermería y no se requiere el documento de petición de esterilización.

• Petición de farmacología

Este formulario se refiere a las peticiones que las distintas unidades asistenciales de un hospital hacen al servicio central de farmacología. En él se incluye la dosis del fármaco solicitado por persona y día y se envía a la unidad de farmacología diariamente, tras la revisión de los tratamientos de los pacientes por parte del personal facultativo.

• La petición de farmacología no existe como documento interno en los centros de salud, ya que en éstos sólo se administra medicación en los servicios de urgencia.

Sí existe como documento externo, tal y como se verá más adelante en la unidad dedicada a la gestión de los recursos materiales en una unidad / servicio.

• Partes de trabajo para el personal de mantenimiento

Son unas hojas que deben rellenarse para solicitar la reparación de alguna anomalía de tipo eléctrico, mecánico, estructural… Esto es, por ejemplo, la reparación de enchufes, sistemas de calefacción, tuberías, etc. En ellas debe indicarse la localización de la avería, así como el servicio de mantenimiento al que corresponda repararla (electricista, fontanero, albañiles, etc).

• Información vacunal

Este impreso es exclusivo de atención primaria y en él se pone en conocimiento de la Administración el número de vacunas administradas.

Esta información se puede facilitar de dos formas distintas:

o Semanalmente: se indica el número de vacunas administradas de cada tipo.

o Mensualmente: se envía un informe detallado poniendo:

1. Nombre y edad del paciente.
2. Fecha de la administración.
3. Tipo de vacuna y número de lote de la misma.
   

• Enfermedades de declaración obligatoria

Este impreso es de carácter confidencial y se utiliza para notificar aquellas enfermedades que han sido declaradas por el Ministerio de Sanidad como enfermedades de declaración obligatoria por suponer un riesgo para la población.

En este impreso, además de la enfermedad, deben incluirse los datos personales del enfermo, los datos del responsable de la notificación, así como la fecha de los primeros síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas que le hayan sido realizadas. Con todo ello se pretende lograr una vigilancia estricta, debido a las consecuencias que la propagación de la enfermedad puede acarrear para el resto de la población. Relación de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

El conocimiento de la relación de las enfermedades consideradas de declaración obligatoria es de vital importancia para todo el personal sanitario

Vea nuestro Curso de Auxiliar de Geriatría

1. Historia Clínica

a. Modelo de Historia Clínica Electrónica (HCE)

• Descripción: Un sistema digital que almacena toda la información relevante del paciente.
• Contenido: Datos personales, antecedentes médicos, diagnósticos, resultados de pruebas, tratamientos y notas de evolución.
• Ventajas: Acceso rápido, almacenamiento seguro, facilidad para la integración de datos y mejora en la coordinación de cuidados.

b. Historia Clínica en Papel

• Descripción: Documentación física que contiene la información del paciente.
• Contenido: Similar al HCE, pero en formato impreso.
• Ventajas: Puede ser útil en contextos donde la digitalización no es viable, pero menos eficiente en términos de búsqueda y acceso.

2. Notas de Enfermería

a. Nota de Evolución

• Descripción: Registro de observaciones y evaluaciones del estado del paciente realizadas por enfermería.
• Contenido: Signos vitales, respuesta a tratamientos, cambios en el estado del paciente.
• Modelo: Puede seguir un formato estructurado con campos específicos para cada tipo de observación.

b. Plan de Cuidados

• Descripción: Documento que detalla las intervenciones y objetivos de cuidado para el paciente.
• Contenido: Diagnósticos de enfermería, objetivos de cuidado, intervenciones y resultados esperados.
• Modelo: Incluye secciones para cada diagnóstico de enfermería y los planes correspondientes.

3. Informes de Pruebas Diagnósticas

a. Informe de Laboratorio

• Descripción: Resultados de pruebas realizadas en el laboratorio.
• Contenido: Resultados de análisis, interpretaciones, recomendaciones adicionales.
• Modelo: Generalmente estandarizado con tablas y gráficos para la presentación de resultados.

b. Informe de Imágenes

• Descripción: Resultados de estudios de imagenología (radiografías, tomografías, resonancias magnéticas).
• Contenido: Descripción de hallazgos, imágenes adjuntas, conclusiones del radiólogo.
• Modelo: Incluye secciones para descripciones detalladas y conclusiones diagnósticas.

4. Documentos Administrativos

a. Formulario de Admisión

• Descripción: Registro inicial de información del paciente al ingresar al centro de salud.
• Contenido: Datos personales, motivo de consulta, información de seguro.
• Modelo: Formularios estandarizados con campos para cada dato necesario.

b. Informe de Alta

• Descripción: Resumen del tratamiento y recomendaciones al finalizar el período de hospitalización.
• Contenido: Resumen del tratamiento, recomendaciones de seguimiento, instrucciones para el cuidado en casa.
• Modelo: Documento con secciones para el resumen clínico, instrucciones de alta y planes de seguimiento.

5. Documentos Legales y Normativos

a. Consentimiento Informado

• Descripción: Documento que asegura que el paciente ha comprendido y aceptado los procedimientos médicos.
• Contenido: Descripción del procedimiento, riesgos y beneficios, firma del paciente.
• Modelo: Estructurado con secciones para detalles del procedimiento y espacio para firmas.

b. Políticas y Procedimientos

• Descripción: Documentos internos que establecen normas y procedimientos para el personal.
• Contenido: Protocolos de seguridad, procedimientos operativos estándar, directrices de calidad.
• Modelo: Manuales o guías con secciones detalladas sobre cada política o procedimiento.

6. Documentos de Investigación y Educación

a. Protocolo de Investigación

• Descripción: Documento que describe el diseño y metodología de una investigación clínica.
• Contenido: Objetivos del estudio, metodología, criterios de inclusión/exclusión, procedimientos.
• Modelo: Documento estructurado con secciones para cada aspecto del estudio.

b. Material Educativo

• Descripción: Documentos utilizados para la educación de pacientes y formación del personal.
• Contenido: Guías de prácticas, manuales de formación, folletos informativos.
• Modelo: Incluye información clara y accesible con diagramas, ejemplos y explicaciones detalladas.

7. Documentos de Gestión de Calidad y Seguridad

a. Registro de Incidentes

• Descripción: Documento para registrar eventos adversos o incidentes en el entorno sanitario.
• Contenido: Descripción del incidente, impacto, acciones correctivas tomadas.
• Modelo: Formularios estructurados con secciones para descripción del incidente y medidas tomadas.

b. Plan de Emergencia

• Descripción: Documento que detalla procedimientos a seguir en caso de emergencias.
• Contenido: Protocolos de evacuación, contactos de emergencia, procedimientos específicos para diferentes tipos de emergencias.
• Modelo: Manual con secciones para cada tipo de emergencia y procedimientos detallados.