HOJA DE TRATAMIENTO DE SALUD

Hoja de tratamiento

En esta hoja, común a todos los servicios de salud, se anotarán los fármacos que se le hayan prescrito al paciente, así como las pruebas diagnósticas que se le vayan a realizar.

Hoja de informes de laboratorio

Aquí se incluyen los resultados obtenidos en las pruebas complementarias que se le hayan realizado al paciente.

Hoja de derivación

Este documento se utiliza cuando el profesional sanitario desea que el paciente sea atendido por otros profesionales. Para ello, deberá especificar los motivos de la derivación e incluir un resumen de su historia clínica. Es conveniente que tanto consultor como consultado se queden con una copia de este documento.

Registro de enfermería

Este documento lo cumplimenta el personal de enfermería. En él se incluye:

• Valoración inicial. Esta valoración debe hacerse teniendo en cuenta las necesidades básicas del paciente y detectando los déficits que pueden aparecer.

• Diagnóstico de enfermería. Describe problemas de salud reales y/o potenciales sobre los que puede actuar el profesional de enfermería. Son diagnósticos dinámicos, ya que varían con el tiempo y, además, múltiples. Nos van a servir para la posterior elaboración de los planes de cuidados.

• Plan de cuidados. Es el conjunto de actuaciones que deben llevar a cabo los profesionales de enfermería para solucionar los problemas detectados en la valoración inicial.

• Hoja de administración de medicamentos. En esta hoja se anotarán todos los medicamentos que se administran al paciente y es copiada de la hoja de tratamiento. Se especificarán las pautas de administración, la vía y la dosis, así como la aparición de reacciones adversas en el caso de que existieran. Este documento es exclusivo del registro de enfermería cuando el paciente está hospitalizado.

• Hoja de constantes. Registra las constantes vitales (respiración, temperatura, tensión arterial y pulso). En caso de hospitalización, las medidas de éstas son tomadas diariamente y, para una mejor visualización de la progresión, se grafican los datos. En atención primaria la toma de medidas se hace de manera periódica.

Manual de Auxiliar de Geriatría

Hoja de intervención quirúrgica

 

Este documento se compone de dos partes: una, a ser cumplimentada por el cirujano; y otra, por el anestesista.
El cirujano indicará su nombre y el de sus ayudantes, así como el del anestesista. También debe rellenar lo que se conoce como protocolo de intervención, que es un apartado donde debe incluirse la siguiente información:

– Posición del paciente.

– Lugar a operar y modo de acceso al mismo.

– Tipo de intervención y técnica empleada.

– Drenajes colocados y si se mantienen o no tras la operación.

– Medicamentos administrados y dosis.

– Complicaciones durante la intervención.

– Evolución de la intervención quirúrgica.

En cuanto al anestesista, debe anotar:

– Premedicación; esto es, la medicación que se le pone al paciente antes de entrar al quirófano (el anestesista debe valorar el efecto de la misma y reflejarlo en este documento).

– Estado físico general del paciente (el anestesista hará una revisión por aparatos).

– Tipo de anestesia empleada y formas de administración.

– Control de constantes y su evolución durante la intervención quirúrgica.

Estos documentos son específicos del hospital, ya que no se realizan intervenciones en los servicios de atención primaria.

Informe clínico de alta

Una vez finalizadas las atenciones al paciente, se le dará el alta. Este alta puede ser por mejoría o curación del proceso patológico o por defunción. También puede ser voluntaria. En este caso, el paciente solicita su alta al personal facultativo.
Para que le sea concedida, el enfermo debe ser mayor de edad, mantener intactas las facultade mentales y tener una patología que no suponga un riesgo de contagio para el resto de la población.

En todos los casos, el profesional facultativo deberá rellenar el informe clínico de alta, donde indicará:
– datos personales;

– Fecha de ingreso y resumen de la historia clínica.

– Diagnóstico.

– Evolución del estado de salud del paciente.

– Tratamiento que le ha sido aplicado durante su enfermedad y, si fuese necesario, el tratamiento de continuación tras el alta.

– Plan de cuidados que necesita tras el alta, si lo hubiera.

– Resultados de las pruebas que le hayan sido realizadas.

– Todas las incidencias acaecidas en el transcurso de su patología.

– Fecha de alta y motivo de la misma.

Autorizaciones

Son una serie de documentos que el paciente debe firmar cuando se le va a realizar alguna intervención o prueba diagnóstica que suponga un riesgo para su vida.

Certificado de defunción

Es un documento legal que debe rellenarse cada vez que se produce un fallecimiento y que tiene que estar firmado por el médico que ha determinado la muerte. Normalmente, se archiva una copia en el organismo gubernamental correspondiente y otra se entrega a la familia para la resolución de trámites legales.

Informe de urgencias

Este informe debe ser cumplimentado por el personal facultativo en los casos en los que el paciente acuda a un servicio de urgencias.
En él debe indicarse:

– Fecha y motivo de la consulta.

– Constantes vitales y alergias.

– Diagnóstico.

– Pruebas a realizar y resultados de las mismas.

– Tratamiento.

– Destino del paciente: ingreso, alta, derivación a otra unidad,…

La historia clínica contiene datos confidenciales del paciente que sólo pueden ser sacados a la luz con el consentimiento de éste. Por otra parte, aunque este documento pertenece al centro asistencial, el enfermo tiene derecho a conocer los datos registrados en él.

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Estructura y Contenido de una Hoja de Tratamiento de Salud

1. Información del Paciente

• Nombre Completo: Nombre y apellidos del paciente.
• Fecha de Nacimiento: Edad del paciente.
• Número de Identificación o Historia Clínica: Identificador único del paciente en el sistema de salud.
• Datos de Contacto: Información de contacto del paciente, si es relevante.

2. Datos del Tratamiento

• Fecha del Tratamiento: Fecha en la que se aplica o se revisa el tratamiento.
• Tipo de Tratamiento: Descripción general del tratamiento, por ejemplo, medicación, terapia física, procedimientos quirúrgicos, etc.
• Nombre del Medicamento o Procedimiento: Nombre del medicamento, dosis, frecuencia y ruta de administración, o descripción del procedimiento realizado.
• Duración del Tratamiento: Duración prevista del tratamiento o el número de sesiones/administraciones necesarias.
• Objetivo del Tratamiento: Propósito o meta del tratamiento, como aliviar síntomas, curar una enfermedad, etc.

3. Administración del Tratamiento

• Método de Administración: Cómo se administra el tratamiento (oral, intravenoso, tópica, etc.).
• Dosis y Frecuencia: Cantidad del medicamento o número de sesiones y la frecuencia con la que se debe administrar.
• Horario: Horario específico para la administración del tratamiento.
• Responsable de la Administración: Nombre del profesional de salud que administrará el tratamiento.

4. Observaciones y Reacciones

• Observaciones Clínicas: Cualquier observación relevante sobre la respuesta del paciente al tratamiento.
• Efectos Secundarios: Notificación de cualquier efecto adverso o reacción al tratamiento.
• Modificaciones: Cambios realizados en el tratamiento debido a reacciones adversas o modificaciones en el plan de cuidado.

5. Seguimiento y Evaluación

• Fecha de Revisión: Fechas en las que se revisará el tratamiento o se evaluará la eficacia.
• Resultados Esperados: Resultados esperados del tratamiento y objetivos de la evaluación.
• Plan de Seguimiento: Plan para el seguimiento posterior al tratamiento, incluyendo futuras citas o pruebas necesarias.

6. Firmas y Autorizaciones

• Firma del Profesional de Salud: Firma del médico, enfermero u otro profesional de salud responsable de la prescripción o administración del tratamiento.
• Firma del Paciente: En algunos casos, la firma del paciente o su representante legal, especialmente si se requiere consentimiento informado.

Ejemplo de Hoja de Tratamiento de Salud

Información del Paciente	Datos del Tratamiento	Administración del Tratamiento	Observaciones y Reacciones	Seguimiento y Evaluación	Firmas y Autorizaciones
Nombre: Juan Pérez	Fecha: 01/01/2024	Medicamento: Ibuprofeno 400 mg	Ninguna reacción adversa	Revisión: 01/02/2024	Firma del Médico: Dr. López
Fecha de Nacimiento: 01/01/1980	Tipo: Medicación	Dosis: 1 tableta cada 8 horas	Observaciones: Mejoría en el dolor	Objetivo: Alivio del dolor	Firma del Paciente: Juan Pérez
Número de Historia Clínica: 123456	Duración: 7 días	Ruta: Oral		Próxima cita: 08/01/2024

Consideraciones Adicionales

1. Confidencialidad: Asegurarse de que la hoja de tratamiento se mantenga confidencial y solo accesible para personal autorizado.
2. Actualización: Mantener el documento actualizado con toda la información relevante del tratamiento y cualquier cambio en el plan de cuidado.
3. Accesibilidad: Asegurarse de que el personal autorizado tenga acceso a la hoja de tratamiento cuando sea necesario para la administración del cuidado.