9. CONSULTA PREOPERATORIA

Se realizara una consulta de enfermería posterior a la consulta con el anestesista y/o cirujano, esta consulta se realizara en torno a tres o cuatro días antes de la cirugía, valorando que las pruebas previas, están realizadas, esta consulta está orientado sobre todo, a minimizar el posible impacto diagnostico de enfermería de:

• Alteración del patrón tolerancia al estrés relacionado con el procedimiento quirúrgico.
• Déficit de conocimiento.
• Afrontamiento individual ineficaz en relación con cambios en su imagen corporal y en su estilo de vida, manifestado por aislamiento social y stress.

Estos tres diagnósticos se dan en toda la fase preoperatoria, consulta preoperatoria, hospitalización, e Intraoperatorio, al final del desglose por secuencias se describirán objetivos y actividades en este caso en cuestión en la página 114.

A nuestro paciente se realiza en test para la medir la ansiedad llamado State Trai Anxiety Inventory STAI (anexo 7, página 142) y nos dio un nivel de ansiedad moderada [9], nuestros cuidados en esta fase irán orientados en no aumentar el nivel de ansiedad y aumentar el grado de conocimientos de la cirugía para ello, proporcionaremos un ambiente tranquilo, evitando hablar en voz alta, hablaremos con un tono de voz y fluidez normal, realizando las fases de relación de ayuda en salud:

• Fase 1°; nos presentaremos con nuestro nombre más nuestra profesión y demostraremos interés para preparar el entorno para la conversación.
• Fase 2°; Clarificaremos perfectamente la demanda de la persona así como también el problema que subyace a la demanda.
• Fase 3°; Ayudaremos a la persona a descubrir el problema que presenta.
• Fase 4°; Preguntaremos a la persona qué quiere conseguir y qué piensa que puede hacer para conseguirlo…

Utilizando además las técnicas de comunicación que sean precisas:

• Escucha activa.
• Dimensión paraverbal y no verbal.
• Las preguntas abiertas y cerradas.
• Técnicas de feedback.
• Actitud empática.
• Paráfrasis.
• Aclaración.
• Técnicas de asertividad.
• El resumen.

Planificaremos conjuntamente objetivos y actividades, para sí mejorar los diagnósticos de enfermería que afectan al miedo, ansiedad o déficit de conocimiento.

A través de la comunicación verbal la enfermera influye en el comportamiento individual del paciente animándolo a expresar sus sentimientos, a la vez que le proporciona información e intercambio de ideas.

Por medio de la comunicación no verbal la enfermera consigue indicadores sobre los sentimientos y actitudes sobre la propia interpretación de signos.

Se informara al paciente del procedimiento de la intervención¹ quirúrgica así como del posterior post operatorio, informándole en que momentos va a poder estar acompañado de su familia, y en cuales por el personal de enfermería. Observaremos su capacidad para comprender los procedimientos pre y postoperatorios, así como el fin de la traqueostomía.

Responderemos todas las dudas del paciente y/o la familia si esta le acompaña en esta visita, en este caso no vino acompañada. Se le proporcionara información veraz y aclarar malos entendidos.

Se informara de todas las fases del proceso hospitalario y/o también de los cuidados posteriores o tardíos pero informándole que no será la última vez que pueda comunicar sus dudas.

Explicaremos siempre aunque el paciente no lo pregunten las siguientes alteraciones, en un lenguaje adaptado al paciente:

La habituación de respirar por la cánula traqueal es referida como sensación de dificultad respiratoria por la mayoría de pacientes.

La función respiratoria va variar, se abrirá una vía de acceso directamente desde la tráquea, durante los primeros días, tras la operación no se puede comer ni beber, si mojarse la boca pero nunca tragar, su alimentación se realizara a través de una sonda que irá desde la nariz hasta el estomago.

Al subir de quirófano es normal que se utilizan drenajes en la zona del cuello para la eliminación de los líquidos sobrantes. También es normal, que porte varia vía intravenosas, para hidratación y medicación de posibles infecciones y analgesia.

Las secreciones y toses (recuerde que hay que taparse estoma y no la boca) serán recurrentes. En caso de que las secreciones resulten de difícil expulsión, el personal de enfermería procederá a una aspiración y fluidificación de los mocos, notando un alivio inmediato.

Antes de la operación preferiblemente, este mismo dio de consulta prequirúrgica debería, desarrollar un tipo de comunicación alternativa (mediante gestos, tarjetas con imágenes, escritura, señales con timbre o dibujos) pues tras la operación usted no podrá comunicarse tan fluidamente como antes de la operación.

Se le darán las pautas prequirúrgicas:

• Rasurado de la zona.
• Ayuno de 6-8 horas antes de la intervención.
• Seguir las pautas medicamentosas del anestesista.
• Mantener libres de esmalte las uñas, no en este caso.
• Retirar todos los objetos metálicos y/o piezas dentales antes de la operación.
• Explicar términos y conceptos el paciente no tenga claros, referentes a la intervención. Familiarización con la traqueostomía, estoma, cánula y la aspiración de secreciones.

Se llamara por teléfono el día antes para recordarle las pautas prequirúrgicas, en caso de en el que paciente no necesite ingreso previo a la operación.

En el caso que estoy tratando si fue necesario dicho ingreso, pues estaban indicados estudios radiológicos, y profilaxis. Al tratarse de cuidados hospitalarios los cuales serán descritos en la fase describiré en la fase preoperatoria.

FASE PREOPERATORIA.

Una vez que el paciente ingresa en la planta de hospitalización, la enfermería de la hospitalización es la encargada de recordar.

Las pautas prequirúrgicas:

• Revisará la valoración realizada por el anestesista, en la que nos indicará si es necesario administrar alguna medicación antes de la intervención.
• Administrará medicamentos orales que él paciente toma de forma habitual, si el médico así lo prescribe.
• Aplicará medidas específicas para la preparación de cada intervención (tratamiento antibiótico preventivo [10], profilaxis antitrombótica ⁹, preparación de colon, extracción de analíticas, etc.).

• Comprobará el preoperatorio y las pruebas complementarias se hayan realizado y que todos los consentimientos informados estén debidamente cumplimentados.
• En algunas ocasiones será necesaria la canalización de vía periférica para administrar fluidos, como en el caso de pacientes diabéticos, personas ancianas propensas a la deshidratación, etc.
• Enseñará al paciente cómo realizar un aseo completo con jabón antimicrobiano la noche anterior y la misma mañana de la intervención.
• Facilitará si lo solicita el paciente el contacto con un sacerdote.
• Colocara sondaje Nasogástrico por la imposibilidad de alimentación oral tras la intervención.
• Cumplimentara el registro preoperatorio de la Unidad de Hospitalización.

Cuadro resumen de los diagnósticos de enfermería en esta fase ver el desglose en la página 114.

Técnica de sondaje nasogástrico:

El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.

– Indicaciones:

• Nutrición enteral. Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.
• Lavado gástrico. Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modo que solo se debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto al hospital de referencia.

Realización de la técnica:

Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:

– Material

Las sondas nasogástricas las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy útiles para la succión. Las de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas, preferibles para sondajes de larga duración. Con respecto a su calibre, hay que decir que también éste es variable, que se mide en French y que un número 14 suele ser válido para la mayoría de los casos (a mayor número, mayor calibre).

Realización de la técnica en sí:

• Explicarle al paciente en qué consiste la técnica que vamos a realizar y que además va a ser necesaria su colaboración.
• Colocar al paciente en posición de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posición de sentado o semisentado).
• Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algún vómito al introducir la sonda) así como todo el material que hemos preparado previamente.
• Lavarnos las manos y enfundamos los guantes.
• Retirar las prótesis dentarias si las hubiere.
• Decirle al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor.
• Determinar la cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estómago. Para ello y, ayudándonos de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja, y de aquí a los apéndices xifoides del esternón. Las sondas suelen presentar unas marcas que nos pueden servir de orientación, pero es conveniente que tras realizar la medida hagamos nosotros una señal en el lugar deseado.
• A la hora de realizar el sondaje nasogástrico, procederemos de la siguiente manera:
• Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, haciéndola progresar con un suave movimiento rotatorio. Nos ayudará que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrás.
• Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe, cosa que podremos comprobar pidiéndole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el enfermo suele experimentar náuseas. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.
• Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la señal previamente realizada. Si en algún momento el paciente presenta tos, es señal de que hemos introducido el tubo en la vía respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar.
• Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra en el estómago. Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogástrico. Si el intento de aspiración resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y oír el burbujeo que se produce mediante un fonendoscopio colocado sobre el epigastrio.
• Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro.

Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

• Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente también fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para así evitar el arrancamiento si se produce un tirón.
• Según la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapón, una bolsa colectora o realizar lavados.

– Complicaciones:

• Traumatismo y/o hemorragia nasal, faríngea o laríngea.
• Obstrucción o intubación laringotraqueal.
• Aspiración del contenido gástrico.
• Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.
• Complicaciones irritativas: rinitis, faringitis, esofagitis o gastritis.

Se le pude facilitar una cánula para que se familiarice con ella y si tiene alguna duda solventarla.

Tipos de cánulas ^{13 y 14}

Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de diseño y calidades en el comercio.

Originalmente se usaron las metálicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevén trastornos en deglución que impliquen la necesidad de aislar el árbol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares.

Las cánulas de material sintético y siliconadas pueden ser duras o blandas, construyéndose las primeras con y sin manguito de baja presión.

El balón de baja presión tiene además mayor superficie de contacto con la tráquea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su presión es controlable a través de un balón externo, misma que revela la presión ejercida por el balón interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con presión positiva.

Todas las cánulas poseen una guía, que sirve para que sea más fácil la colocación y la introducción en la tráquea, además posee un dispositivo conocido como endocánula, o cánula interna, consistente en otro tubo interno de la cánula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras cánulas necesitan ser vigiladas por personal especializado, para que el menor signo de obstrucción sea cambiado de inmediato y así evitar complicaciones mayores.

También existen otras con fenestración en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y así el paciente pueda emitir fonación, previamente obstruyendo el orificio de salida del la cánula (Se desarrolla en el apartado “Rehabilitación de la voz” página 95)

Duración de las cánulas:

Las cánulas de PVC son flexibles pero después de tres ó cuatro meses de uso se endurecen, se ponen rígidas y pueden aparecer grietas. Como generalmente se alternan varias cánulas, puede pasar entre 6 meses y un año para que sean inservibles.

Las de silicona no se ponen rígidas pero pueden desgarrarse o agrietarse. Es necesario revisar todas las cánulas antes de usarla. Las cánulas de plata duran varios años.

Sujeción de la cánula:

Existen varios materiales disponibles para asegurar la posición, tales como cintas de velcro ¹⁶, cintas de tela y cadenas de acero inoxidable ¹⁵ pero se recomienda las de tipo tela, que son fáciles de cortar en caso de una emergencia y mayor movilidad.

En el apartado de técnicas/cuidados de enfermería en la hospitalización se hablara de cómo cambiarse la cinta de sujeción (ver página 142) se facilitara también los apósitos especiales. Para que se familiarice con ellos.

La consulta preoperatoria es una evaluación médica integral que se realiza antes de una intervención quirúrgica. Su objetivo principal es evaluar la aptitud del paciente para someterse a la cirugía, identificar y abordar cualquier factor de riesgo, y coordinar los cuidados perioperatorios:

1. Historia Clínica Completa:
   • Se realiza una revisión detallada de la historia clínica del paciente, incluyendo antecedentes médicos, quirúrgicos, alergias, medicamentos actuales, enfermedades crónicas y cualquier historia familiar relevante.
2. Examen Físico:
   • Se lleva a cabo un examen físico completo para evaluar la salud general del paciente y detectar posibles problemas médicos que puedan afectar la cirugía o la recuperación postoperatoria.
3. Pruebas de Laboratorio y Diagnóstico:
   • Se ordenan pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico según las necesidades del paciente y el tipo de cirugía. Esto puede incluir análisis de sangre, pruebas de función renal y hepática, electrocardiogramas (ECG) y estudios de imágenes.
4. Evaluación de Medicamentos:
   • Se revisan los medicamentos actuales del paciente para evaluar su seguridad y su posible interacción con la anestesia o los medicamentos perioperatorios. Se pueden hacer ajustes en la medicación según sea necesario.
5. Evaluación del Estado Nutricional:
   • Se evalúa el estado nutricional del paciente para asegurarse de que esté adecuadamente alimentado antes de la cirugía. La desnutrición puede afectar negativamente la recuperación.
6. Evaluación de la Función Respiratoria y Cardiovascular:
   • Se evalúa la función respiratoria y cardiovascular para determinar la capacidad del paciente para tolerar la anestesia y la cirugía. Esto puede incluir pruebas de función pulmonar y evaluación del sistema cardiovascular.
7. Evaluación de Factores de Riesgo:
   • Se identifican y evalúan los factores de riesgo específicos del paciente, como la edad avanzada, obesidad, tabaquismo, enfermedades crónicas y antecedentes de complicaciones anestésicas.
8. Revisión de Historial de Anestesia:
   • Si el paciente ha tenido procedimientos quirúrgicos previos, se revisa el historial de anestesia para evaluar cualquier complicación previa y ajustar el enfoque perioperatorio en consecuencia.
9. Conversación con el Paciente:
   • Se mantiene una conversación abierta con el paciente para abordar cualquier preocupación, proporcionar información sobre el procedimiento quirúrgico y discutir las expectativas y los riesgos.
10. Planificación de Cuidados Perioperatorios:
    • Se desarrolla un plan de cuidados perioperatorios personalizado que incluye la gestión de la anestesia, la preparación preoperatoria, la monitorización durante la cirugía y el cuidado postoperatorio.
11. Optimización del Estado del Paciente:
    • Cuando sea necesario, se toman medidas para optimizar el estado del paciente antes de la cirugía. Esto puede incluir la corrección de deficiencias nutricionales, el control de enfermedades crónicas y otras intervenciones específicas.
12. Coordinación con el Equipo Quirúrgico:
    • Se coordina con el equipo quirúrgico, incluyendo al cirujano, anestesiólogo, enfermeras y otros profesionales de la salud, para garantizar una atención integral y una transición suave antes, durante y después de la cirugía.