3. Asepsia, infección nosocomial y manejo de la infección

Los profesionales de enfermería y otros trabajadores de la salud desempeñan un papel clave para reducir la propagación de la enfermedad, minimizar las compli­caciones y disminuir los resultados adversos para sus pacientes. Al limitar la dise­minación de microorganismos se logra romper la cadena de trasmisión-infección. La práctica de la asepsia incluye todas las actividades para prevenir la infección o romper la cadena de infección. La asepsia médica o técnica de limpieza consiste en procedimientos y prácticas que reducen el número y la transferencia de agentes patógenos. La asepsia quirúrgica, o técnica estéril, incluye prácticas que sirven para contar con objetos y zonas libres de microorganismos y mantenerlos de igual modo.

A continuación se revisan los procedimientos que ayudan a prevenir la propaga­ción de la infección, incluyendo la higiene de manos y la técnica de esterilización. La higiene de manos constituye la forma más eficaz para ayudar a prevenir la diseminación de microorganismos. Está demostrado que una mejora en el cum­plimiento de la higiene de las manos reduce las tasas globales de infección en los centros sanitarios (cdc, 2002).

Las precauciones básicas y las precauciones para evitar la transmisión son otra parte importante de la protección de los pacientes y de los profesionales de la sa­lud, para prevenir que la infección se propague.

1. Limpieza

La limpieza se define como el proceso de separación, por medios mecánicos y/o físicos, de la suciedad depositada en las superficies inertes, que constituyen un so­porte físico y nutritivo del microorganismo en el que el mismo puede desarrollarse con capacidades reproductivas.

El objetivo de la limpieza es la eliminación física de materia orgánica y de los microorganismos existentes en el medio hospitalario, para evitar posteriores con­taminaciones, aunque la misma no asegura la destrucción de los mismos. Además de esto, la limpieza evita las incrustaciones en el material, de modo que evita que este se estropee.

El agente básico de la limpieza es el detergente. Los detergentes son sustancias producidas por células vivas, todos estos productos contienen necesariamente en su formulación tensoactivos (catalizadores), que tienen el poder de acelerar reacciones químicas en bajas concentraciones, cuya finalidad es limpiar por medio de la ten­sión superficial del agua, así como de dispersión y suspensión de suciedad. Están compuestos por enzimas, surfactantes y solubles. Su uso está indicado en periodos cortos como de 1 a 15 minutos, y son clasificados dependiendo del tipo de substrato que se quiere afectar. Según las recomendaciones internacionales, la elección debe darse en los detergentes enzimáticos neutros, que evitan el daño y la corrosión.

Cronológicamente, la limpieza es un paso previo a la desinfección y esterilización, por lo que constituye un factor de importancia prioritaria. Por lo tanto, la limpieza debe ser realizada en todo material médico hospitalario contaminado, precediendo al proceso de desinfección o esterilización.

La limpieza generalmente comprende:

1. Una acción mecánica: como frotar, cepillar, lavar con agua bajo presión o uso de aire comprimido.
2. Una acción química: detergente, detergente enzimático y agua que son usa­dos para inhibir y eliminar a los microbios, residuo orgánico y el polvo.
3. El calor (agua caliente) mejora las propiedades de disolución del agua, el detergente y las enzimas.

2. Desinfección

La desinfección es un proceso por el cual se destruye la mayoría de los microor­ganismos patógenos ubicados sobre un objeto inanimado, pero este proceso no asegura la total destrucción de los microorganismos, como las esporas. Sobre esta definición podemos diferenciar dos conceptos:

a) Antisepsia: básicamente el proceso de antisepsia es el mismo que el de des­infección, la gran diferencia entre ambos conceptos deriva de la superficie sobre la que se aplica. En la desinfección, el desinfectante a utilizar se distri­buye sobre zonas u objetos inanimados, mientras que en la antisepsia se apli­ca sobre superficies animadas (como, por ejemplo, la piel de una persona).

b) Esterilización-, en el proceso de esterilización se destruyen todas las formas de microorganismos existentes sobre un material, así como sus formas de resistencia (sus esporas). Por lo tanto, un objeto desinfectado nunca podrá considerarse estéril.

Existen diferentes métodos de antisepsia, dependiendo de que su mecanismo de acción sea físico o químico (figura 23). Tal vez el método más habitual de antisep­sia sea el uso de antisépticos químicos (tabla 11).

Figura 23. Métodos de antisepsia. Fuente: Elaboración propia

3.1 Esterilización

Una vez se haya visto que los materiales que nos han llegado al servicio de esterili­zación están en óptimas condiciones, podemos proceder al empaquetamiento de los mismos. El empaquetar cada artículo tiene como finalidad permitir la esterilización del material, asegurar la esterilización antes y en el momento de uso y además favo­recer la transferencia del contenido con técnica aséptica. Los paquetes seleccionados para introducir el material en ellos y posteriormente esterilizarlos deben:

1. Ser compatible con el método de esterilización y resistir las condiciones físicas.
2. Permitir la penetración y remoción del agente esterilizante.
3. Mantener la integridad del paquete.
4. Resistir la humedad o roturas.
5. Ser flexible, facilitando su manipulación.
6. Proteger el contenido del paquete contra daños físicos.
7. Ser libre de residuos tóxicos como colorante o almidón.
8. Evitar la liberación de fibras o partículas.
9. Ser barrera microbiana.
10.  Ser compatible con las dimensiones, peso y configuración del artículo.

Todo paquete debe quedar sellado, ser hermético y disponer en una zona visible tanto la fecha de esterilización como la fecha de caducidad o vida de anaquel. La vida de anaquel se define como el tiempo durante el cual un paquete estéril se mantiene como tal, cuando está almacenado. Esta vida depende de muchos facto­res (figura 24):

1. Tipo y espesor del material de empaque: los paquetes que ofrecen mayor resistencia a la contaminación son los de plástico sellado al calor y los de plástico y papel.
2. Manipulación excesiva.
3. Condiciones ambientales: temperaturas excesivas pueden originar transpira­ción y la humedad puede conducir bacterias.
4. El cierre del paquete: estos deben estar sellados.
5. Los paquetes están comercialmente preparados y esterilizados pueden con­siderarse estériles, hasta la fecha de vencimiento impresa en el paquete.
6. El sistema de almacenamiento determina la vida de anaquel.

3.1.1 Controles físicos, químicos y biológicos

En estos momentos disponemos de un paquete, el cual está a punto de ser esterili­zado. Para poder asegurarnos que nuestro proceso de esterilización es correcto se hace uso de los controles físicos, químicos y biológicos.

a) Controles físicos: elementos incorporados en el aparato esterilizador, como termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas o sistemas de registro que permiten visualizar si el equipo ha alcanzado los parámetros exigidos para el proceso. Deben ser calibrados periódicamente para garanti­zar la información que proporcionan.

b) Controles químicos: existen de diversos tipos:

• Cinta de Minnesota: Cinta adhesiva impregnada con tinta termoquímica, que cambia de color cuando es expuesta a temperatura. Su finalidad de uso es demostrar que el artículo fue expuesto al proceso de esterilización y distinguir entre artículos procesados y no procesados.
• Test de Bowie Dick: Es un método para evaluar la eficacia del sistema de vacío del autoclave de prevacío, cuya finalidad consiste en demostrar la au­sencia de aire u otros gases no condensados en la cámara de esterilización, que puedan impedir la rápida y uniforme penetración del vapor en el inte­rior de la carga. En una prueba correcta, el indicador habrá virado hacia un tono negro de manera uniforme y en toda su extensión. Una prueba inco­rrecta se manifiesta por un color más tenue que el indicado por el fabricante o por la aparición de manchas o zonas de distinto color o densidad.
• Control multiparamétrico: Consiste en una tira de papel impregnado con tinta termocrómica, que cambia de color cuando ha sido expuesta a las condiciones mínimas (tiempo, temperatura) necesarias del método. Este tipo de indicador se introduce dentro de las cajas a esterilizar, para proporcionarnos información sobre si la temperatura que se ha llegado a alcanzar dentro de la misma es la correcta y necesaria para el ciclo de esterilización.

c) Controles biológicos: son dispositivos inoculados con esporas de microor­ganismos caracterizados por su alta resistencia. Generalmente se utilizan las del bacilo Subtilis y bacilo Stearothermophilus, debido a que son los que más alta resistencia se les conoce. Los controles biológicos son en la actualidad el mejor medio disponible para confirmar la esterilización de un artículo o para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos via­bles después del proceso de esterilización.

3.1.2 Servicio de esterilización

La función del servicio de esterilización es proporcionar a todos los servicios del hospital el material esterilizado en óptimas condiciones para ser utilizado. El fun­cionamiento de este servicio puede considerarse en forma centralizada o descen­tralizada, según el criterio que exista en cada institución.

El área de esterilización consta de tres zonas perfectamente definidas y en donde se realizan actividades específicas (figura 25).

Figura 25. Modelo de servicio de esterilización. Fuente: Elaboración propia

3.2 Precauciones y medidas para la prevención de infecciones en la atención sanitaria

El proceso de esterilización del material se lleva a cabo en servicios específicos y es fundamental para la prevención de infecciones, pero también es necesario que los profesionales de enfermería, y el resto del equipo asistencial, apliquen una serie de medidas generales de prevención y detección precoz de la infección, con el objetivo de minimizar el riesgo de desarrollar una infección nosocomial y educar al paciente y familia en las medidas de prevención de la infección. En la figura 26 se observan las medidas generales propuestas por la Conselleria de Salut de la Gene- ralitat Valenciana.

Por otra parte, las medidas para la prevención de infecciones pueden clasificarse en tres niveles. El primer nivel hace referencia a las precauciones estándar rela­cionadas con el lavado de manos, la gestión de residuos y el uso de equipos de protección personal (guantes, bata, etc.). En el segundo nivel se encuentran las medidas de precaución según el tipo de transmisión (aislamiento), y en el tercer ni­vel encontramos medidas relacionadas con la educación de pacientes y familiares.

Figura 26. Medidas generales para la prevención de infecciones de la Generalitat Valenciana.
Fuente: Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, 2007

3.2.1 Precauciones estándar

Estas precauciones de primer nivel se definen como las medidas a adoptar por el personal sanitario ante cualquier paciente hospitalizado, independientemente de la patología que padezca, siempre que vaya a entrar en contacto con sangre o fluidos corporales, excepto el sudor, piel no intacta y membranas mucosas; con el fin de prevenir la transmisión de patógenos que se vehiculizan a través de la sangre o fluidos corporales, piel no intacta y membranas mucosas mediante la interposición de barreras adecuadas. Entre estas precauciones estándar encontramos:

1. Informar a paciente y familia de las medidas adoptadas y su fundamento.
2. Usar guantes si hay riesgo de contacto con mucosas o fluidos corporales.
3. No circular con guantes. Retirarlos tras el contacto con un paciente.
4. Lavarse las manos antes y después de la asistencia al paciente y al ponerse o quitarse los guantes. Usar guantes no exime de la necesidad de descontami­nación de las manos.
5. Usar mascarilla, gafas y bata siempre que exista riesgo de salpicadura y cambiar inmediatamente si se manchan.
6. En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas, lavar abundantemen­te con suero salino (o agua y jabón) y aplicar antiséptico. Si la salpicadura se produce en los ojos, aplicar un colirio antiséptico.
7. No manipular agujas ni material cortante o punzante tras su utilización. Hay que depositarlo en los contenedores para material de riesgo biológico.
8. Las muestras de laboratorio de sangre o líquidos corporales deben remitirse al laboratorio en recipientes cerrados.
9. Si existe derramamiento de sangre o líquidos corporales sobre la piel del personal (intacta o no): lavar inmediatamente con agua y jabón y usar anti­séptico (clorhexidina y solución yodada).
10. La eliminación de los residuos hospitalarios se hará de acuerdo a la política de gestión de residuos con riesgo biológico.

A continuación se exponen el lavado de manos, como medida de primer nivel, y el aislamiento como medida de segundo nivel, debido a su relevancia y frecuen­cia de uso.

3.3 Lavado de manos: tipos y procedimientos

Las manos son la principal fuente de transmisión de microorganismos. Por tanto, la higiene de las manos es la medida más importante de eficacia probada para evitar la trasmisión de enfermedades infecciosas. De acuerdo con la oms, existen cinco momentos para la higiene de las manos para los profesionales sanitarios (figura 27):

1. Antes del contacto con cada paciente.
2. Antes de realizar una tarea limpia/aséptica
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
4. Después de tocar al paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente.

Además hay que tener en cuenta que el uso de guantes no elimina la necesidad de efectuar la higiene de manos, ni viceversa. Tampoco es conveniente llevar uñas naturales que excedan de los 5 mm o uñas artificiales al tener contacto directo con el paciente. También se recomiendan las lociones o cremas para manos, a fin de hidratar y proteger la piel de la aparición de dermatitis irritante relacionada con la higiene de las manos. Existen varios tipos de lavado de manos.

Figura 27. Momentos para la higiene de manos según la oms. Fuente: oms

3.3.1 Lavado de manos higiénico

El lavado de las manos con agua y jabón sigue siendo el mejor método para su descontaminación y es necesario realizarlo antes de aplicar soluciones hidroalco- hólicas, si las manos están sucias y después de usar el inodoro.

Este procedimiento es una medida higiénica que persigue eliminar el mayor nú­mero posible de microorganismos patógenos de las manos, mediante la técnica de lavado de manos con agua, jabón y antiséptico; con el fin de prevenir la propaga­ción y transmisión de microorganismos patógenos, disminuir la flora bacteriana de las manos antes de un procedimiento y disminuir la prevalencia de la infección nosocomial en los centros sanitarios. En la figura 28 se observa el procedimiento descrito por la oms (figura 28).

Figura 28. Cartel de lavado de manos de la oms. Fuente: oms

3.3.2 Lavado de manos con solución alcohólica

El lavado de manos con soluciones alcohólicas es el medio habitual preferente para desinfectar las manos, cuando estas no están visiblemente sucias. Es más rápido, más eficaz y mejor tolerado por las manos que lavarlas con agua y jabón (figura 29).

La mayoría de antisépticos de manos en base alcohólica contienen isopropanol. La actividad antimicrobiana de los alcoholes se atribuye a su capacidad de desnatu­ralizar las proteínas. Soluciones de alcohol con concentraciones del 60 % al 95 % son las más eficaces y concentraciones más altas son menos potentes, porque las proteínas no se desnaturalizan fácilmente en ausencia de agua. Los alcoholes tie­nen excelente actividad germicida in vitro contra bacterias gram-positivas y gram- negativas, incluyendo patógenos multiresistentes, Mycobacterium tuberculosis, y varios hongos.

Ciertos virus con envoltura son sensibles a los alcoholes (vih, Herpesvirus, Influen­za, vrs). Los alcoholes tienen actividad muy pobre contra las esporas bacterianas. Su efectividad una vez aplicados, es rápida pero no tienen ninguna actividad resi­dual apreciable (efecto remanente). El uso de alcoholes no es apropiado cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con materiales proteicos.

Los productos en base alcohólica para la frotación de manos, previstos para el uso sanitario, están disponibles en soluciones de baja viscosidad, geles y espumas, que incorporan emolientes, humectantes u otros agentes dermoprotectores que evitan la sequedad de la piel.

Los alcoholes son inflamables y en este sentido es necesario tomar las medidas de precaución oportunas, tanto en su uso como en su almacenaje, debiéndose seguir las recomendaciones del fabricante.

Para asegurar su eficacia, el producto deberá haber superado como mínimo las nor­mas une-en 1040 (evaluación de actividad bactericida básica de los antisépticos y desinfectantes químicos); une-en 1500 (tratamiento higiénico de las manos por fricción) y la une-en 12791 (desinfectantes para el lavado quirúrgico de manos).

3.3.3 Lavado de manos quirúrgico

El lavado quirúrgico de manos es aquel proceso realizado antes de cualquier inter­vención quirúrgica, para eliminar el mayor número de microorganismos patóge­nos de manos y antebrazos, a través de un lavado mecánico y de desinfección con productos químicos.

Los objetivos de este tipo de lavados son disminuir la flora resistente de las manos y antebrazos y prevenir las infecciones nosocomiales. Al tratarse de un lavado más sofisticado y con un objetivo muy definido dirigido a eliminar y controlar la mayor parte posible de microorganismos se compone de varios pasos:

1. La duración del lavado: 2-5 minutos, dependiendo de las instrucciones del fabricante del producto utilizado.

2. Preparación para el lavado quirúrgico:

a) Mantener las uñas cortas y retirar esmalte de uñas.

b) Retirar toda la joyería (los anillos, los relojes de pulsera, las pulseras) antes de entrar en la sala de operaciones.

c) Lavar manos, brazos y codos con un jabón no antiséptico, antes de entrar en el área de la sala de operaciones o si las manos están visiblemente sucias.

d) Limpiar la zona subungular con limpiaúñas.

e) Los cepillos de uñas no deberían ser usados, ya que pueden dañar la piel y pueden facilitar el derramamiento de celdas. Los cepillos de uñas, si se usan, deben ser estériles y de uso único, de una vez.

3. Preparación quirúrgica de las manos con un jabón antiséptico:

a) Mojarse las manos.

b) Poner una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos.

c) Comenzar a contar el tiempo del procedimiento. Frotar cada lado de cada dedo, entre los dedos, la parta de atrás y la parte delantera de la mano durante dos minutos.

d) Proceder a frotar los antebrazos, manteniendo la mano más alta que el brazo en todo momento. Esto ayuda a evitar una nueva contaminación de las manos e impide que agua y jabón sean colonizados por bacterias que contaminan las manos.

e) Lavar cada lado del brazo desde la muñeca hasta el codo durante un mi­nuto.

f) Repetir el proceso en la otra mano, conservando las manos por encima de los codos en todo momento.

g) Enjuagar las manos y brazos, haciéndolos pasar por el agua en una direc­ción sólo, de la punta de los dedos hasta el codo.

h) Con las manos por encima de los codos séquese las manos y brazos con una toalla o paño estéril. Utilizar una toalla para cada brazo.

i) En todo momento durante el procedimiento, se debe tener cuidado de no salpicarse la indumentaria quirúrgica.

j) Cuando se utilice la desinfección alcohólica de manos:

• Antes de aplicar la solución con alcohol, realizar un prelavado de an­tebrazos y manos con un jabón normal y secar las manos y antebrazos completamente.
• Después aplicar la solución alcohólica, hasta que manos y antebrazos queden secos completamente.

Asepsia:

La asepsia es un conjunto de prácticas y procedimientos destinados a prevenir la introducción de microorganismos patógenos en un entorno libre de gérmenes o a reducir su número al mínimo:

1. Lavado de Manos:
   • Realizar un lavado de manos adecuado y regular es esencial para prevenir la transmisión de microorganismos.
2. Técnicas Asépticas:
   • Utilizar técnicas asépticas al realizar procedimientos médicos para garantizar que las áreas y los instrumentos se mantengan libres de microorganismos patógenos.
3. Desinfección y Esterilización:
   • Desinfectar o esterilizar instrumentos y superficies según sea necesario para eliminar o reducir la carga microbiana.
4. Uso de Equipamiento Estéril:
   • Utilizar equipos y suministros estériles durante procedimientos invasivos o en áreas críticas.
5. Control de Infecciones Cruzadas:
   • Evitar la contaminación cruzada mediante el uso adecuado de guantes, batas y otros elementos de barrera.

Infección Nosocomial:

Una infección nosocomial es una infección adquirida en un entorno de atención médica, como hospitales o centros de salud. Para prevenir las infecciones nosocomiales, se deben implementar las siguientes medidas:

1. Higiene de Manos:
   • Fomentar una buena higiene de manos entre el personal médico, los pacientes y los visitantes.
2. Control de Infecciones:
   • Implementar prácticas de control de infecciones, como la limpieza y desinfección adecuadas, para prevenir la propagación de patógenos.
3. Aislamiento de Pacientes:
   • Realizar el aislamiento de pacientes cuando sea necesario para prevenir la transmisión de microorganismos infecciosos.
4. Educación del Personal y Pacientes:
   • Proporcionar educación sobre medidas de prevención de infecciones a todo el personal médico, pacientes y visitantes.
5. Vigilancia Epidemiológica:
   • Implementar sistemas de vigilancia para identificar y controlar brotes de infecciones nosocomiales.

Manejo de la Infección:

Cuando se identifica una infección, es esencial tomar medidas para su manejo adecuado:

1. Tratamiento Antimicrobiano:
   • Iniciar el tratamiento antimicrobiano adecuado basado en la identificación del agente infeccioso y la sensibilidad a los antibióticos.
2. Aislamiento del Paciente:
   • Colocar al paciente en aislamiento si es necesario para evitar la propagación de la infección.
3. Seguimiento y Vigilancia:
   • Realizar un seguimiento regular del paciente para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar según sea necesario.
4. Prevención de Propagación:
   • Implementar medidas para prevenir la propagación de la infección a otros pacientes y al personal médico.
5. Educación del Paciente:
   • Proporcionar educación al paciente sobre la importancia de las medidas de prevención y el manejo adecuado de la infección.
6. Colaboración Interdisciplinaria:
   • Colaborar con profesionales de la salud de diferentes disciplinas para garantizar un enfoque integral en el manejo de la infección.