2. Posiciones de los pacientes encamados

Los pacientes que están encamados pueden adoptar diversas posiciones en función de si se trata de parte de un plan de cambios posturales, de realizar alguna de las diversas técnicas de exploración médica que se pueden llevar a cabo, de facilitar intervenciones quirúrgicas o, simplemente, de buscar la mayor comodidad posible para el paciente.

Las posiciones más habituales en las que podemos colocar a un paciente se han dividido clásicamente en no quirúrgicas y quirúrgicas, aunque en cualquiera de ellas se pueden realizar determinadas técnicas quirúrgicas.

2.1 Posiciones para estancia en la cama y cambios posturales no quirúrgicos

Estas posiciones, aunque se pueden usar para técnicas quirúrgicas y exploraciones, se emplean habitualmente para la estancia del paciente en la cama durante largos períodos de tiempo. Para ello se intenta planificar un plan de cuidados en el que se procura que la presión producida en ciertos puntos, debido a la postura, no llegue a producir lesiones. Además, se busca el mayor confort para el paciente. Todo ello es lo que se conoce como plan de cambios posturales.

Estos cambios deben ser planificados por el equipo de enfermería siguiendo las ne­cesidades del paciente y teniendo en cuenta las limitaciones propias de su patología. El objetivo fundamental del plan de cambios posturales es limitar el tiempo que una zona concreta del cuerpo se encuentra comprimida debido al peso del propio cuerpo, pues esta presión produce una reducción de la circulación sanguínea y, por lo tanto, anoxia en los tejidos, facilitando la aparición de necrosis hística y úlceras.

El tiempo aconsejado para que un paciente esté en una misma posición es de dos o tres horas como máximo, para evitar las posibles complicaciones nombradas. Este será el tiempo que tendremos en cuenta a la hora de planificar un plan de cambios posturales.

2.1.1 Decúbito supino o dorsal

En esta posición el paciente está acostado sobre su espalda, los miembros extendi­dos en una posición cómoda y con las manos en pronación.

En el caso de un plan de cambios posturales en el que el paciente pase en la misma posición un tiempo prolongado, se pueden poner apoyos y descargas para conse­guir una buena alineación corporal y reducir la presión en zonas de riesgo. Para estos apoyos, normalmente, se hará uso de almohadas y toallas, las cuales en esta posición se dispondrán en:

a) Una almohada debajo de cuello y de los hombros, para evitar la hiperexten- sión del cuello y reducir la presión en la zona occipital.

b) Una pequeña almohada o toalla enrollada en la zona lumbar para decargar la zona y mantener la curvatura lumbar.

c) Una toalla enrollada debajo del borde de las caderas y los muslos, para evitar la rotación externa del fémur.

d) Una pequeña almohada debajo del hueco poplíteo, para disminuir la tensión en las piernas.

e) Una pequeña almohada, debaja del tercio inferior de las piernas, para evitar la presión en los talones.

f) Un tope en la planta de los pies para mantenerlos en posición fisiológica (90°) y evitar así el pie equino.

Esta posición está indicada: como posición de encamado; como parte de un plan de cambios posturales; para la exploración del tórax, abdomen y miembros; y en postoperatorios (figura 6).

Figura 6. Decúbito supino o dorsal. Fuente: Elaboración propia

2.1.2 Decúbito lateral derecho o izquierdo

El paciente está acostado sobre un lateral; la pierna inferior está extendida y la su­perior ligeramente adelantada y flexionada; el hombro inferior levemente adelan­tado, para que no se cargue el peso sobre él, y con el brazo extendido o flexionado; por último, el brazo superior adelantado y en flexión para que no apoye sobre el tórax.

Como apoyos y descargas se pondrían:

a) Una almohada debajo de la cabeza, para mantenerla alineada.

b) Una almohada doblada debajo del brazo superior para mantenerlo alineado y fuera del tórax.

c) Una almohada en la espalda para mantener la alineación del cuerpo.

d) Una almohada debajo de la pierna superior para mantenerla alineada.

Esta posición está recomendada como posición de encamado y como parte de un plan de cambios posturales; para la administración de enemas (decúbito lateral izquierdo) y medicaciones vía rectal; para la higiene del paciente encamado; para hacer la cama estando ocupada; y para fisioterapia respiratoria (figura 7).

Figura 7. Decúbito lateral. Fuente: Elaboración propia

2.1.3 Decúbito prono o ventral

El paciente está tumbado sobre su tórax y abdomen con la cabeza hacia un lado y las piernas estiradas. Los brazos pueden estar estirados a lo largo del cuerpo o flexionados por los codos con las palmas de las manos hacia abajo.

Como apoyo y descargas se colocan:

a) Una almohada debajo de la cabeza y de los hombros para disminuir la pre­sión en la cara y en el tórax, facilitando la respiración y disminuyendo la presión en las mamas en el caso de mujeres.

b) Una almohada debajo de las caderas y el abdomen, para alinear la columna, disminuyendo la curvatura lumbar.

c) Un pequeño cojín debajo del tercio inferior de los muslos para disminuir la presión en las rodillas. Una almohada debajo de los tobillos para evitar el pie equino.

Aunque esta postura no es muy habitual verla en el ámbito hospitalario, se debe conocer que esta postura está indicada como parte de un plan de cambios postura- les; en la cirugía dorsal; en exploraciones de espalda y para proporcionar masajes.

Figura 8. Decúbito prono. Fuente: Elaboración propia

2.1.4 Sims, semiprona o posición inglesa

Es una posición intermedia entre el decúbito lateral y el decúbito prono en la que el paciente está tumbado a unos 45° entre estas dos posturas y se apoya sobre el lateral del tórax y la parte anterior de la cadera. El brazo inferior se encuentra extendido hacia atrás con la palma de la mano hacia arriba, y el brazo superior en flexión con la palma de la mano hacia delante y ligeramente separado del cuerpo. La pierna inferior está estirada o en ligera flexión y la pierna superior en flexión más adelantada que la inferior.

Como apoyos y descargar se colocan:

a) Una almohada debajo de la cabeza para que el cuello esté perfectamente alineado.

b) Una almohada debajo del hombro y el brazo superior, para que el tórax no se vaya hacia prono y el brazo esté alineado con el cuerpo.

c) Una almohada debajo de la cadera y la pierna superior, para que la cadera no descienda hacia prono y la pierna superior esté alineada.

Se recomienda usar esta posición en pacientes inconscientes, dado que se consi­dera la posición de seguridad; para la administración de medicamentos vía rectal; para el sondaje y examen rectal y como parte de un plan de cambios posturales.

2.1.5 Fowler

El paciente se encuentra en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada a 45°, los brazos pueden estar sobre el abdomen o a los lados, encima de una al­mohada, y las piernas extendidas en ligera flexión. Esta es la posición en la que el paciente pasa la mayor parte del tiempo si no hay contraindicación.

Como apoyos y descargas se colocan:

a) Una almohada debajo de la cabeza para aumentar la comodidad del paciente.

b) Un cojín debajo de cada brazo para que estén ligermente elevados y reducir así la tensión en los hombros, evitando los edemas.

c) Una almohada debajo de las rodillas para disminuir la tensión en los múscu­los de la pierna.

Esta posición está indicada en pacientes con problemas respiratorios o cardíacos, ya que favorece la ventilación; o como parte de un plan de cambios posturales, para que el paciente pueda comer, beber, leer, etc.; también para exploraciones de tórax o cara; y para la administración de medicación por vía oral y en postopera­torios.

Existen dos variaciones sobre esta posición que son la posición de semi-Fowler, en la que la elevación del cabecero de la cama es de unos 30°, en vez de los 45° de la posición originaria; y la Fowler alta, en la que el cabecero de la cama está cercano, a los 90° situando al paciente en una posición sentada (figura 9).

2.2 Posiciones de exploración, tratamientos médicos o quirúrgicos

Las posiciones quirúrgicas se emplean fundamentalmente para exploraciones mé­dicas o para facilitar el acceso quirúrgico, nunca como parte de un plan de cambios posturales. Por lo tanto, una vez terminada la exploración, se deberá posicionar al paciente en cualquiera de las posiciones vistas anteriormente. Puesto que la ten­sión y la presión realizadas se producen durante un corto período de tiempo, no hay riesgo de que se produzcan lesiones, por lo que habitualmente no es necesario utilizar almohadas en estas posiciones.

Las posiciones que pasaremos a tratar son ginecológica o de litotomía, Trende- lenburg, anti-Trendelenburg, genupectoral, Roser o Proetz y posición para pun­ción lumbar.

Figura 9. Posiciones semi-Fowler, Fowler y Fowler alta. Fuente: elaboración propia

2.2.6 Ginecológica o de litotomía

Para colocar a la paciente en esta posición, partimos de un decúbito supino, ha­bitualmente con las manos sobre el abdomen, aunque la paciente puede ponerlas donde le sea más cómodo, siempre que no interfiera con la exploración que se va a realizar. Si contamos con una mesa ginecológica, las piernas se flexionarán por la cadera y las rodillas, separadas entre sí y se sujetan en unos soportes denominados estribos, para que la paciente descanse las piernas en ellos ypueda mantener la postura. Si la paciente está en una cama normal, las piernas se hallarán separadas y flexionadas, con los pies apoyados en la cama.

Esta postura está indicada en exploraciones o intervenciones ginecológicas; en exploraciones de embarazadas y partos; en exploraciones rectales y vesicales y en el sondaje vesical en la mujer y para el lavado genital de la misma.

2.2.7 Trendelenburg

Para realizar esta posición, pondremos al paciente en decúbito supino y levantare­mos los pies de la cama de manera que el paciente quede en un plano inclinado con la cabeza más baja que los pies. Una variante de esta posición es situar al paciente con las rodillas flexionadas en el borde de la cama, dejando las piernas colgando a este nivel para que el paciente no se resbale hacia abajo.

Esta posición está recomendada en situaciones en las que necesitemos mejorar la circulación sanguínea en el cerebro, como en las pilotimias o síncopes; para drenaje de secreciones bronquiales y en cirugías de órganos pélvicos y para que el paquete abdominal se desplace hacia el tórax y permita mejor el acceso quirúrgico (figura 10).

Figura 10. Posición Trendelenburg. Fuente: Elaboración propia

2.2.8 Anti-Tredelenburg, Trendelenburg inversa o de Morestin

En esta posición el paciente se sitúa en decúbito supino, en un plano inclinado, con la cabeza más alta que los pies, es decir, con la posición contraria al Tren­delenburg. Esta posición está indicada para evitar problemas de reflujo gástrico; en pacientes con problemas respiratorios en los que no pueda usarse la posición Fowler y en ciertas intervenciones quirúrgicas (figura 11).

Figura 11. Posición anti-Trendelenburg. Fuente: Elaboración propia

2.2.9 Genupectoral o mahometana

En esta posición, el paciente se apoya sobre sus rodillas manteniendo el pecho so­bre la cama y la cabeza ladeada. Los brazos se colocan como resulte más cómodo. Es muy importante tener en cuenta la intimidad del paciente, así como mantenerle de esta forma el menor tiempo posible, dado que el paciente puede sentirse humi­llado. Esta posición es idónea en exploracioens de recto y colon; en cirugía de la zona rectal y en curas de fístulas rectales.

2.2.10 Roser o Proetz

Colocamos al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando, sobresaliendo por el borde superior de la cama. Si no se puede quitar el cabecero de la cama, se pone al paciente en oblicuo, siguiendo la diagonal de la cama, con la cabeza sobre­saliendo por un lateral. Esta posicion se utiliza para realizar una intubación endotra- queal al paciente, en exploraciones faríngeas, en ciertas intervenciones quirúrgicas como en la de bocio y para lavar el pelo a pacientes encamados (figura 12).

Figura 12. Posición de Roser o Proetz. Fuente: Elaboración propia

2.2.11 Posición para realizar una punción lumbar

Existen dos posibilidades para esta posición:

a) El paciente se coloca sentado en el borde de una camilla, con la columna vertebral lo más flexionada posible, de manera que la cabeza quede lo más cerca de las rodillas que se pueda y así conseguir que se abran bien los espa­cios intervertebrales. Además, el paciente puede pasar sus brazos debajo de las rodillas para ayudar en la flexión.

b) El paciente se sitúa tumbado en la cama en decúbito lateral, adoptando una posición fetal, con la espalda en el borde de la cama para permitirle al médi­co llevar a cabo cómodamente la punción.

Esta posición se adopta para la recogida de líquido cefalorraquídeo y para admi­nistrar anestesia epidural.

Figura 13. Posición de punción lumbar. Fuente: Elaboración propia

2.2.12 Posición de Kraske

Es una modificación de la posición prona. La mesa quirúrgica se flexiona en un ángulo que puede ser moderado o severo, según el abordaje quirúrgico que sea necesario. Hay que almohadillar muy bien las zonas de la cresta ilíaca y la cadera, ya que la mesa se angula en dicha zona. Esta posición se utiliza para procedimien­tos quirúrgicos en la zona rectal y coccígea. Debido a la postura descendente se produce un estancamiento venoso de la zona cefálica y caudal. Por ello, es muy importante regresar al paciente a la posición horizontal, de esta forma se evitarán problemas secundarios.

2.2.13 Posición renal

Una variante de la posición lateral es la posición renal. El paciente se coloca en posición lateral, pero de modo que la región renal coincida con la división de la mesa de operaciones. Se flexiona ligeramente la mesa al nivel de la cresta ilíaca, para que el elevador del cuerpo se pueda subir tanto como se desee, para aumentar el espacio entre las costillas inferiores y la cresta ilíaca. Se colocará una correa so­bre la cadera para estabilizar al paciente. El brazo de arriba se apoya en un soporte de brazos. La pierna de abajo está más flexionada que la de arriba, situando una almohada entre las mismas. Esta posición se emplea sobre todo en intervenciones de riñón, ya que se consigue elevar el punto quirúrgico.

Efectos de la inmovilidad en el cuerpo

La inmovilidad de los pacientes tiene ciertos efectos adversos. Las consecuencias de estos efectos adversos pueden medirse de forma clara a través de ciertos signos físicos pero, es de conocer, que la inmovilidad en sí misma tiene también ciertos efectos a nivel psicológico que muchas veces son más complicados de determinar. Los principales efectos adversos de la inmovilidad pueden detallarse en:

a) Disminución de la fuerza y tono musculares, disminución del tamaño de los músculos.

b) Disminución de la movilidad y flexibilidad articulares.

c) Limitación de la fortaleza e intolerancia a la actividad.

d) Desmineralización ósea.

e) Falta de coordinación y alteración de la marcha.

f) Disminución del esfuerzo respiratorio e incremento de las secreciones respi­ratorias con atelectasias y congestión respiratoria.

g) Incremento de la carga de trabajo al corazón, hipotensión ortostática, trom­bosis venosa.

h) Alteración de la circulación y maceración cutánea.

i) Disminución del apetito, estreñimiento.

j) Estasis urinaria, infección.

k) Alteración de los patrones del sueño, dolor, depresión, ira, ansiedad.

Autores como Griffiths (2012) determinan, a través de una revisión narrativa, que los efectos adversos del paciente asociados a la inmovilidad y el manejo deficiente de los mismos están relacionados con:

a) La necesidad que nace en el paciente de conocer los analgésicos que pueden serle administrados antes de iniciar la movilización.

b) La atención que requiere el paciente en relación a su confort.

c) El dominio que tiene el paciente con los dispositivos de ayuda a la movili­dad, incluso la aceptación de estos dispositivos.

d) El miedo psicológico a caer que tienen los pacientes.

e) La necesidad que tiene el paciente para evitar daños tisulares relacionados con la inmovilidad.

3. Plan de cambios posturales

Las personas en situación de dependencia pueden estar largos periodos de tiempo con un gran sedentarismo e incluso inmovilismo, por lo que hay que proteger las zonas de riesgo en donde se pueden provocar úlceras por decúbito, estas zonas de riesgo se extienden, sobre todo, en las zonas de prominencias óseas. Se cree que los cambios posturales son necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión y que, además, ayudan a mejorar la función cardiovascular y respiratoria y evitan la rigidez articular y la flacidez muscular. Una reciente revisión realiza­da por la Cochrane (2014) resume que las pruebas para apoyar la administración del cambio de posición para prevenir las úlceras de decúbito tienen un volumen pequeño y de baja calidad, y aún no se conoce si posiciones o frecuencias particu­lares de cambio de posición reducen su aparición. Es importante resaltar que esta falta de pruebas acerca de la efectividad del cambio de posición, o de qué régimen de cambio de posición es el mejor, no significa que el cambio de posición no sea eficaz; y ante la falta de evidencia al respecto, seguiremos llevando a cabo esta práctica de la forma habitual. Así, los expertos recomiendan que si la persona se encuentra en situación de dependencia:

a) Si puede colaborar y está encamada durante todo el día, se deben realizar los cambios posturales cada hora.

b) Si puede realizarlos de forma autónoma, hay que pedirle que los realice más a menudo.

c) Si no puede colaborar, hay que hacerlos cada 2-3 horas.

d) Hay que tener cuidado al hacer los cambios posturales, ya que se pueden provocar úlceras por el roce o hematomas por golpes. Recordar que nunca hay que arrastrar a la persona sobre la cama.

e) Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

f) Se debe airear la habitación.

g) Mantener la alineación corporal.

h) Distribuir bien el peso de la persona con la ayuda de almohadas y/o protec­ciones.

i) Dar siempre estabilidad y equilibrio a la persona en situación de dependencia.

j) Utilizar productos de apoyo que amortigüen las zonas de presión: colchones de aire; almohadones; protectores locales, sobretodo en talones y tobillos.

Teniendo en cuenta todo lo visto hasta ahora en lo referente al cuidado básico de la movilidad, conocemos que hay que conservar la higiene postural tanto de la perso­na a la que cuidamos como la nuestra propia. Además, se han visto las posiciones que pueden adoptar los pacientes en la cama y las protecciones que debemos ofre­cer para evitar la escoriación de la piel, entre ellas el plan de cambios posturales.

Para poder llevar a cabo este plan de cambios posturales, debemos conocer cómo movilizar a los pacientes, debido a que existen técnicas determinadas para no dañar al paciente, ni dañarnos nosotros mismo con el esfuerzo de movilizar a un paciente.

La posición de los pacientes encamados es crucial para prevenir complicaciones como úlceras por presión, mejorar la respiración y facilitar el cuidado:

1. Posición de Decúbito Dorsal o Supino:
   • El paciente se encuentra acostado sobre la espalda, con la cabeza y los hombros apoyados en la almohada. Los brazos pueden estar a los lados o apoyados sobre almohadas.
2. Posición de Decúbito Lateral:
   • El paciente se encuentra acostado de lado, con una almohada entre las piernas para mantener la alineación de la columna vertebral. Esta posición ayuda a prevenir úlceras por presión en áreas como los glúteos y los talones.
3. Posición de Trendelenburg:
   • El paciente se encuentra en posición supina con los pies elevados por encima del nivel de la cabeza. Se utiliza en ciertas situaciones médicas para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro.
4. Posición de Fowler:
   • El paciente está semi-incorporado, con la cabeza y los hombros elevados entre 30 y 90 grados. Esta posición facilita la respiración, especialmente en pacientes con dificultades respiratorias.
5. Posición de Sims:
   • El paciente se encuentra acostado de lado con la pierna inferior recta y la pierna superior doblada. Esta posición se utiliza para facilitar procedimientos rectales y aliviar la presión sobre el sacro.
6. Posición de Genupectoral o de Litotomía:
   • El paciente está en posición de rodillas y codos, con las rodillas dobladas y los muslos perpendiculares al abdomen. Esta posición se utiliza para procedimientos ginecológicos o rectales.
7. Posición de Cúbito o Prono:
   • El paciente se encuentra acostado boca abajo. Esta posición se utiliza en algunos casos para mejorar la oxigenación en ciertos pacientes y prevenir úlceras por presión en el dorso.
8. Posición de Trendelenburg Invertido:
   • El paciente se encuentra en posición supina con los pies elevados por encima del nivel de la cabeza. Esta posición puede utilizarse en ciertos procedimientos médicos.
9. Posición de Sims Modificada:
   • Similar a la posición de Sims, pero con el paciente apoyado en un costado en lugar de en la cadera.
10. Posición de Cúbito Lateral:
    • El paciente se encuentra acostado de lado con las extremidades superiores e inferiores extendidas. Se utiliza para facilitar la expansión pulmonar en ciertos casos.