16. PROCESO DE REINTRODUCCIÓN ALIMENTARIA.

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16. PROCESO DE REINTRODUCCIÓN ALIMENTARIA.

Alimentación por SNG:

Proporcionar alimentación por SNG, evitará:

  • La aspiración de alimentos
  • Llegada efectiva de los alimentos como medio nutricional
  • Evidenciar el residuo gástrico permitirá comprobar que está colocada adecuadamente.

Observaremos el estado de la piel, por si la presencia de la SNG se está causando lesión en la mucosa nasal. El personal de enfermería, evidenciara cualquier alteración que presente la sonda tales como salida total o parcial, perdida de la fijación nasal o desconexión, así como un mal funcionamiento de los sistemas de alimentación.

Se le comunicara al paciente que no realice movimientos bruscos, ni someta la sonda ningún tipo de tensión.

A la hora de colocar una sonda para alimentación enteral, se utilizarán sondas del menor tamaño posible con el fin de disminuir el riesgo de que se produzca una Fístula Traqueoesofágicas.

Inicio a la alimentación oral:

Antes de iniciar la alimentación oral, se valora si el paciente aspira. Si esto ocurre, se mantendrá la alimentación enteral con sonda nasogástrica el tiempo que sea necesario.

Alimentación oral. [14] La deglución de estos enfermos puede estar alterada en mayor o menor medida por la fijación de la laringe por la traqueotomía que impide su normal ascenso durante la fase faríngea de la deglución. Si el paciente es capaz de alimentarse normalmente por la boca se le recomendará hacerlo sentado y permanecer así una hora después. En la primera toma se le ofrecerán alimentos con consistencia de puré con el fin de que si son aspirados sean fácilmente aclarados por la tos. Esta consistencia se maneja con mayor facilidad que los líquidos pues estos son más fácilmente aspirados.

Enseñaremos la pauta a seguir basándonos en los siguientes puntos:

  • Introducción de una pequeña cantidad de alimento en la boca.
  • Si son alimentos sólidos, masticar brevemente hasta alcanzar un bolo bastante compacto.
  • Inspiración profunda antes de la deglución.
  • Inclinar la cabeza de forma que el mentón contacte con el esternón. Para que en la deglución baje al máximo la base de la lengua y supla parcialmente la falta de esfínter vestíbulo epiglótico.
  • Con la cabeza inclinada se harán varias degluciones seguidas hasta que el enfermo note que ha pasado la totalidad del alimento.
  • Espiración forzada que arrastre los pequeños restos de alimento que hayan pasado al árbol bronquial o estén pegados a las paredes de la cánula.

Deglución de líquidos.

Esta suele ser más dificultosa que la de los sólidos, pero generalmente suelen beneficiarse al principio de trucos como el beber directamente del chorro del grifo o beber con una paja, lo que les permite hacer la maniobra de la deglución con la cabeza flexionada.

Durante la reeducación de la deglución vigilaremos de cerca al paciente observando la aparición de signos como tos, expulsión de alimentos por el estoma, diseña o fiebre. Se tendrá preparado un equipo de aspiración por si fuese necesaria una actuación de emergencia.

Tras la ingesta se procederá a la higiene de la cavidad oral con enjuagues para evitar que se almacenen restos de alimentos en la boca y en fases posteriores el cepillado de la dentadura.

No se nos puede olvidar:

  • Comprobar las posibles intolerancias y alergias alimentarias. Inflar el balón antes de iniciar la alimentación oral y mantenerlo hinchado una hora después de la comida, si la cánula tiene neumotaponamiento.
  • Aspirar secreciones antes de la alimentación.
  • Recordar la gran importancia de la higiene oral tras las ingestas

¿Qué pasa si hay problemas con la deglución?

Los problemas [14] relacionados con la deglución son relativamente frecuentes en el paciente traqueostomizado, las alteraciones de esta función no solo comprometen a la nutrición sino que además pueden ser el origen de complicaciones respiratorias importantes que ponen en peligro la vida.

La función deglutoria se altera en mayor o menor grado por la presencia de la traqueotomía. El hecho de que la tráquea esté fijada a la piel impide el normal movimiento de ascenso de la laringe durante la fase faríngea de la deglución, lo que altera la relajación del esfínter cricofaríngeo. Además, existen alteraciones musculares en forma de atrofia, debilidad y falta de coordinación. Las funciones respiratorias y deglutoria del tracto aerodigestivo superior son acciones que están perfectamente coordinadas, la presencia de la traqueotomía altera la cronología del ciclo respiratorio, reduce la presión subglótica y anula la sensación del flujo aéreo atravesando las vías superiores. El cierre glótico puede también estar a afectado por factores relacionados con la cirugía o bien por crearse interferencias con su mecanismo neural.

El mayor peligro de las alteraciones de la deglución en el traqueostomizado es la presencia de aspiración de alimentos o secreciones hacia la vía aérea, que originan infecciones respiratorias serias. En cuanto se detecta este problema, el paciente debe ser protegido cuanto antes con dos medidas elementales mientras se procede a su evaluación. La primera de ellas es sellar la vía aérea colocándole una cánula con balón de neumotaponamiento siguiendo los cuidados ya explicados.

16. PROCESO DE REINTRODUCCIÓN ALIMENTARIA.

La segunda es suspender la toma de alimentos por vía oral, por lo que es preciso colocarle una sonda nasogástrica de alimentación. Una vez que el paciente está protegido de la aspiración se comienza a evaluar la misma. Para ello se vacía el balón de neumotaponamiento tras aspirar al paciente por la boca y por la traqueotomía para asegurar que no aspirará las secreciones retenidas por encima del balón. Una vez aspirado, se ocluye la cánula de la traqueotomía para establecer una presión traqueal próxima a la normal y se le pide que degluta saliva o mínimas cantidades de líquido. Con esta deglución se observa el ascenso de la laringe. Se observa si se produjo un acceso de tos o si al fonar suena una voz parecida al gargarismo, cualquiera de estos signos significa que la aspiración puede darse por probada.

Sin embargo, muchos pacientes presentan aspiraciones silentes, en las que no existen signos que nos orientan de su presencia. En estos casos se puede demostrar la aspiración con el test de colorante azul (Blue dye test). Se colocan unas pocas gotas de colorante en la boca del paciente y a continuación se observan las secreciones en el traqueostoma, si salen teñidas de azul significa que presenta aspiración.

Este test es sencillo y fácil de realizar, pero no nos informa de forma definitiva de las características y causas de la aspiración.

El diagnóstico y valoración del alcance de la aspiración se obtiene mediante la evaluación endoscopia por fibroscopio 67 de la deglución y mediante la valoración videofluoroscópica de la deglución o deglución de bario modificada.

Se puede determinar la cantidad y el momento de la aspiración y se pueden realizar maniobras para minimizarla, bien posturales o bien tapar la cánula para aumentar la presión subglótica. Es por ello por lo que esta prueba se considera que es diagnóstica y terapéutica, ya que se puede seleccionar la consistencia de los alimentos que causa la menor aspiración y se pueden identificar las maniobras o posturas que favorecen la deglución segura. Con esta información se comienza la rehabilitación propiamente dicha.

La rehabilitación de la deglución del traqueostomizado involucra tanto al personal sanitario como al logopeda, ya que muchas técnicas rehabilitadoras incluyen el favorecer un cierre glótico eficaz. El objetivo final de la rehabilitación es el conseguir la alimentación oral del paciente sin aspiración, manteniendo la adecuada nutrición. Los pasos a seguir incluyen la toma de decisiones acerca de los métodos de alimentación del paciente y la técnica a usar en la rehabilitación.

La primera decisión que se debe tomar tras el proceso diagnóstico es seleccionar el método de alimentación del paciente mientras dura la rehabilitación. Si el paciente emplea más de 10 segundos en completar una deglución, o si aspira más del 10% del material deglutido son factores que indican que no debe alimentarse por vía oral.

Se coloca una sonda nasogástrica si se prevé que la situación se va a resolver antes de 3 meses, en caso contrario se considera la realización de una gastrostomía de alimentación.

La segunda decisión que se debe tomar es la técnica de rehabilitación a emplear. Existen dos tipos de técnicas según se trabaje con o sin alimentos. Las técnicas de terapia directas son las que emplean alimentos colocados en la boca del paciente para intentar reforzar los comportamientos apropiados durante la deglución de los mismos. Por el contrario, las técnicas de terapia indirectas emplean ejercicios para mejorar los controles motores que se precisan en una deglución normal sin colocar alimentos en la boca del paciente. En general, si el paciente aspira más del 10% de la cantidad de bario deglutida se considera que se deben emplear las técnicas de terapia indirecta. El estudio radiográfico de la deglución es el único método que permite la toma de decisiones adecuadas, ya que es el método que cuantifica la cantidad de material aspirado.

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