11. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Antes de empezar la operación se realiza una verificación de diferentes ítems, por parte del cirujano, anestesista y enferma, esta hoja se completa antes que el paciente abandone el quirófano Ver el anexo 2 página 143 hoja de verificación, ejemplo del Hospital Clínico San Carlos.

En este apartado se describirán las dos formas de realizar una Traqueostomía, la traqueostomía de emergencia y la reglada en ambiente hospitalario

Cuadro en que caso está indicado la traqueotomía y el medio en que está indicada:

Electivas: Paciente con problemas respiratorios que requieren una cirugía en la que precisen un tiempo de intubación superior a 48 horas.

Urgencias: todo paciente con amenaza inminente de vía respiratoria colapsada.

TRAQUEOSTOMÍA REGLADA HOSPITALARIA

Material:

• Quirúrgico: Material Quirúrgico básico: campo estéril, bisturí n ° 24 y 11 o 15, tijera de disección, pinza de disección sin dientes, pinzas hemostática tipo kocher, pinza tipo Halsted-Bertola sin dientes , pinzas Allis, separadores de Farabeuf, agujas redondas y triangulares curvas, porta agujas, sutura lino 30 y 70, catgut 2-0 simple.
• Cánula: Es importante sobre todo en niños elegir la curvatura y el calibre. Se utilizan cánulas tipo Krishaber (metálica) o tipo Biesalsky (de plástico) con sistema de camisas intercambiables que permiten la limpieza adecuada de la cánula y evitan la obstrucción de la vía aérea con secreciones. Los calibres estándar de ambas cánulas varían de 6 (para mujeres) y 11 (para hombres).
• Conexión a respirador tipo traqueoflex, que posee un manguito que permite sellar la pérdida de aire a nivel traqueal durante la respiración asistida. La presión debe controlarse la presión de 18 a 20 mmHg. Con el fin de disminuir la incidencia de lesiones producidas por el contacto del tubo con la mucosa laringotraqueal.
• Resto de material

Técnica quirúrgica

• Preparar al paciente en decúbito supino con extensión del cuello.
• Limpieza y desinfección de la zona.

• Infiltración de anestesia local en la cara anterior de la tráquea para evitar reflejos inhibitorios a la incisión.

• Incisión transversal de 4 cm. Longitud debajo del borde inferior del cartílago cricoides. Seccionando piel, tejido subcutáneo, músculo cutáneo, capa anterior aponeurosis cervical y separación de los músculos prelaríngeos. Se continua con la capa posterior aponeurosis que nos permitirá ver el istmo de la glándula tiroides.

• Desplazar el Istmo tiroideo, si complica la intervención se seccionará.

• Incisión de la tráquea en forma de Y, dejando indemne un cartílago por debajo del cartílago cricoides.

• Tras la incisión de la tráquea se procede a la sutura de la misma a la piel, junto
  con todas las estructuras entre ambas

• Inserción de la cánula e inflado del balón neumático, si no está contraindicado.

• Fijación de la cánula con las cintas de tela, amarrando el nudo al lado fuerte del paciente. Es decir a la derecha si es diestro o a la izquierda si es zurdo. De este modo el mismo paciente puede retirarse la cánula en caso de obstrucción.

• Fijación de la cánula mediante puntos superficiales:

Sitios de ostomias:

La colocación la cánula nivel del 2° y 3° anillo traqueales, exceptuando que exista alguna contraindicación para ello, como lo es en las neoplasias laríngeas con extensión subglótica, en las que el tratamiento quirúrgico posterior implique la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo más abajo. La traqueotomía más alta puede provocar edema de la región subglótica y también condritis del cartílago cricoides, ocasionando estenosis laríngea e imposibilidad de decanular al paciente.

La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cánula y poder contribuir con la aparición de un neumotórax o peor aún de un neumomediastino. La colocación muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresión y consiguiente lesión de la pared arterial.

• Daño aⁱ paquete vascular del cuello, al esófago cervical, cúpula pleural y
  mediastino, resultando en un neumotórax y neumomediastino respectivamente.

Tabla resumen de diagnósticos enfermeros en esta fase: Ver desglose en el apartado diagnósticos enfermería en el paciente traqueostomizado página 114

TRAQUEOSTOMÍA DE EMERGENCIA

La necesidad de esta técnica de manera emergente, generalmente tiene como escenario el ambiente prehospitalario. Suele ser motivada por una vía aérea difícil. Definida como una situación clínica en la que un médico entrenado, experimenta dificultades para la ventilación con mascarilla, para las intubaciones traqueales o ambas.

Este procedimiento tiene inconvenientes como: la escasez de personal correctamente entrenado en la técnica, anatomía poco favorable del paciente, el pequeño calibre de la cánula, escasez de cánulas con neumotaponamiento, dificultad a la aspiración de secreciones y alteraciones glóticas y subglóticas, en ocasiones irreversibles.

La técnica de elección es la Traqueostomía percutánea [12] mediante múltiples dilatadores de calibre progresivo. Fue descrita por Ciaglia en 1985.

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA:

Material

El material que se usa para este procedimiento debido a su carácter urgente, suele estar preparado en un Kit.

Procedimiento 

Identificar correctamente por palpación los cartílagos laringotraqueales.

1. Colocación del paciente en decúbito supino manteniendo alineación cervical con la cabeza en posición neutra y aplicando una suave tracción.
2. Administración de oxígeno al 100% mediante ventilación con mascarilla y balón autohinchable.
3. Incisión trasversal de 1,5 cm con bisturí a nivel del espacio entre el primer y segundo anillo traqueal.
4. Acceso a la luz traqueal mediante técnica percutánea tipo Seldinguer.
5. Punción con una aguja hasta localizar la luz traqueal evidenciada por la aspiración de burbujas de aire.
6. A través de la aguja se introduce una guía metálica en J, sobre la cual se montan los dilatadores.

7. Primeramente se inserta un dilatador y a continuación un segundo dilatador de calibre progresivo, convenientemente lubricado.

8. Posteriormente se coloca una cánula de traqueostomía con balón montada sobre un dilatador.

9. Se comprueba la correcta posición de la cánula mediante auscultación y si es posible con radiografía de tórax.

CRICOTIROIDOTOMIA:

La traqueostomía puede realizarse también en momentos de extrema urgencia ³⁵, la Cricotiroidotomía es un procedimiento en el que se práctica una abertura quirúrgica en la membrana cricotiroidea para colocar una vía aérea. Se realizará con un equipo de cricotiroidotomía por el método de Seldinger [13], o bien por punción en una cánula a través de una aguja o un angiocatéter. Si no hay equipo de cricotiroidotomía, se emplea un angiocatéter de 14 G.

Procedimiento

1. Con el dedo índice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior del cartílago tiroideo y el borde superior del cartílago cricoides.

2. Si no existe lesión medular cervical, se puede realizar la extensión de la cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras se palpa la membrana cricotiroidea.

3. Se punza (previa pincelada con antiséptico en la zona) la membrana 38 en la línea media anterior del cuello, utilizando un angiocatéter de 14 o 12 G según la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotomía. La aguja, con una jeringa con suero, debe introducirse en ángulo caudal
de 45º, para no lesionar las cuerdas vocales.

4. Cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la aguja.

5. Conectar la bolsa autoinflable o Ambu, con reservorio de oxígeno, ventilar y comprobar la entrada de aire por auscultación. Posteriormente, se conecta la cánula mediante un tubo a una fuente de oxígeno de alta presión.

Una vez terminada la operación y cuando decida el anestesista, tras rellenar los partes pertinentes.

El procedimiento quirúrgico es una intervención médica en la que se realiza una manipulación física en el cuerpo del paciente con el objetivo de diagnosticar, tratar o corregir una condición médica. Los procedimientos quirúrgicos pueden variar desde cirugías menores realizadas en el consultorio del médico hasta intervenciones complejas en un quirófano:

1. Evaluación Preoperatoria:
   • Antes de la cirugía, se realiza una evaluación preoperatoria para evaluar la condición general del paciente. Esto puede incluir pruebas de laboratorio, estudios de imagen, evaluación cardíaca y pulmonar, y otras evaluaciones según las necesidades específicas.
2. Consentimiento Informado:
   • Se obtiene el consentimiento informado del paciente, que es un proceso en el que se explica al paciente los detalles del procedimiento, los riesgos potenciales y los posibles beneficios. El paciente firma el formulario de consentimiento después de comprender completamente la información.
3. Preparación del Paciente:
   • El paciente se prepara para la cirugía, lo que puede incluir la administración de medicamentos preoperatorios, la realización de procedimientos de aseo quirúrgico y el uso de prendas quirúrgicas.
4. Anestesia:
   • Se administra anestesia al paciente para adormecer una parte específica del cuerpo (anestesia local), inducir pérdida de conciencia (anestesia general) o adormecer una región más grande del cuerpo (anestesia regional). El tipo de anestesia depende del tipo de procedimiento y la condición del paciente.
5. Posicionamiento del Paciente:
   • El paciente es posicionado de manera que el área a ser operada sea accesible para el cirujano. Esto puede requerir cambios en la posición del cuerpo y el uso de almohadas o dispositivos de soporte.
6. Monitoreo Continuo:
   • Se realiza un monitoreo continuo de los signos vitales del paciente, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, durante todo el procedimiento.
7. Desarrollo del Procedimiento:
   • El cirujano realiza el procedimiento según el plan preestablecido. Durante este tiempo, el equipo quirúrgico puede utilizar instrumentos, dispositivos médicos y tecnología específica para llevar a cabo la intervención.
8. Cierre de la Incisión:
   • Después de completar la parte principal del procedimiento, se cierra la incisión. Esto puede implicar suturas, grapas o adhesivos quirúrgicos, según el tipo de cirugía y la preferencia del cirujano.
9. Postoperatorio Inmediato:
   • El paciente es trasladado a la sala de recuperación postoperatoria, donde se monitorea su recuperación inmediata. Aquí se brinda cuidado postoperatorio, se controla el dolor y se evalúa la respuesta del paciente a la cirugía.
10. Seguimiento y Cuidado Postoperatorio:
    • Después de la recuperación inmediata, el paciente puede ser trasladado a una unidad de cuidados postoperatorios o a una sala de hospitalización. Se proporcionan instrucciones para el cuidado postoperatorio, medicamentos y citas de seguimiento.
11. Informe al Paciente y Familiares:
    • El cirujano se comunica con el paciente y sus familiares para informar sobre el éxito del procedimiento, los hallazgos y cualquier recomendación o instrucción postoperatoria.
12. Documentación y Registro:
    • Se realiza una documentación detallada del procedimiento, incluyendo hallazgos, intervenciones realizadas y cualquier complicación que pueda haber surgido. Esta documentación es parte del historial médico del paciente.